Гипертоническая болезнь, гипертонический криз: Классификация, этиология, патогенез, клиника (симптомы), диагностика, лечение, профилактика
31.05.2018 4764 0 Adm

Гипертоническая болезнь, гипертонический криз: Классификация, этиология, патогенез, клиника (симптомы), диагностика, лечение, профилактика


Гипертоническая болезнь, гипертонический криз: Классификация, этиология, патогенез, клиника (симптомы), диагностика, лечение, профилактика

Термин «гипертоническая болезнь» либо «эссенциальная гипертензия» означает повышение АД от неизвестных причин.
Классификация заболеваний органов системы кровообращения
1.      Классификация, кодирование диагноза артериальной гипертензии
1.1.   Классификация диагноза артериальной гипертензии
         Артериальная гипертензия, по определению Комитета экспертов ВОЗ, - это постоянно повышенное систолическое и/или диастолическое артериальное давление (АД).
Эссенциальная гипертензия (первичная гипертензия или гипертоническая болезнь) - это повышенное АД из-за отсутствия очевидной причины его повышения.
Вторичная гипертензия (симптоматическая) - это гипертензия, причина которой может быть выявлена.
Соответственно  последним рекомендациям ВОЗ и Международного общества гипертензий (1999 г.), выделяют несколько уровней АД  (табл. 1).
 
Таблица 1
Классификация артериальной гипертензии по уровню АД (мм рт. ст.) ВОЗ/МОГ*, 1999
 
Категории САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст.
Оптимальное <120 <80
Нормальное <130 <85
Высокое нормальное 130-139 85-89
Гипертензия:
1-я степень (мягкая АГ)
 
140-159
 
90-99
Подгруппа: пограничная 140-149 90-94
2-я степень (умеренная АГ) 160-179 100-109
3-я степень (тяжелая АГ) ≥180 ≥110
Изолированная систолическая гипертензия ≥140 <90
 
*МОГ - международное общество гипертензий
В соответствии с этой классификацией, артериальной гипертензией считается повышение САД до 140 мм рт.ст. и выше или ДАД до 90 мм рт.ст. и выше, если такое повышение является стабильным, то есть подтверждается при повторных измерениях АД (не менее, чем 2-3 раза в разные дни на протяжении 3-4 недель).
Для установления стадии артериальной гипертензии применяется классификация по поражению органов-мишеней. Эта классификация принята в Украине в 1992 г. согласно приказа МЗ Украины № 206 от 30.12.92 г. и рекомендуется к дальнейшему применению согласно приказа № 247 от 01.08.98 г.
Эту классификацию рекомендуется применять для установления стадии как гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии), так и вторичной гипертензии.
Диагноз формулируется с определением стадии артериальной гипертензии и характера поражения органов-мишеней.
В случае формулировки диагноза гипертонической болезни П стадии необходимо конкретно указать - на основании чего устанавливается П стадия заболевания (наличие гипертрофии левого желудочка, сужение артерий сетчатки и т.п.). У больных с протеинурией в диагнозе следует указать наличие гипертензивного поражения почек (если отсутствует другая причина протеинурии). Диагноз гипертонической болезни Ш стадии также необходимо обосновать наличием сердечной недостаточности, перенесенного мозгового инсульта и т.п. (см. классификацию).
Диагноз гипертонической болезни Ш стадии при наличии инфаркта миокарда, инсульта или других признаков Ш стадии следует устанавливать лишь в тех случаях, когда эти сердечно-сосудистые осложнения возникают на фоне длительно существующей гипертонической болезни, которая подтверждается наличием объективных признаков гипертензивного поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, генерализованного сужения артерий сетчатки и т.п.).
 
Таблица 2
Классификация артериальной гипертензии по поражению органов-мишеней
 
Стадия І         Объективные признаки органических повреждений органов-мишеней отсутствуют
Стадия ІІ       Объективные признаки повреждения органов-мишеней без симптомов с их стороны или нарушения функции:
-           гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии);
-           генерализованное сужение артерий сетчатки;
-           микроальбуминурия или протеинурия и/или небольшое увеличение концентрации креатинина в плазме (1,2-2,0 мг/дл или 177 мкмоль/л)
Стадия ІІІ      Имеются объективные признаки повреждения органов-мишеней с симптомами с их стороны и нарушениями функции
Сердце           -           инфаркт миокарда;
-           сердечная недостаточность ІІа-ІІІ стадии
Мозг   -           инсульт
-           транзиторная ишемическая атака
-           острая гипертензивная энцефалопатия
-           хроническая гипертензивная энцефалопатия ІІІ стадии
-           сосудистая деменция
Глазное дно -           кровоизлияния и экссудаты в сетчатке с отеком диска зрительного нерва или без него (эти признаки патогномоничны также для злокачественной фазы артериальной гипертензии)
Почки -           концентрация креатинина в плазме >2,0 мг/дл (177 мкмоль/л)           
Сосуды -           расслаивающая аневризма аорты
 
 
Гипертензивная энцефалопатия (критерии ІІІ стадии) может быть острой и хронической. Острая гипертензивная энцефалопатия развивается внезапно, чаще на фоне злокачественной артериальной гипертензии с повышением АД до 230-250/130-150 мм рт.ст. и более, сопровождается резкой головной болью, тошнотой, рвотой, изменениями на глазном дне, психомоторным возбуждением, эпилептоформными приступами и другими неврологическими симптомами. Они обусловлены диффузными:
1)      нарушениями мозгового кровообращения,
2)      нейрональным метаболизмом,
3)      развитием отека головного мозга.
        
Клиническая картина острой гипертензивной энцефалопатии характеризуется скоростью развития, тяжестью течения, продолжительностью клинических проявлений (на протяжении 48-78 часов) и непредвиденностью прогноза. В некоторых случаях (например, у детей с острым гломерулонефритом, у беременных) острая гипертензивная энцефалопатия может развиваться на фоне сравнительно невысокого давления (160/100 мм рт.ст. и даже ниже).
Медленно прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения, или хроническая дисциркуляторная гипертензивная энцефалопатия, возникает вследствие диспропорции между потребностью и обеспечением ткани головного мозга полноценным кровоснабжением. Морфологическим субстратом дисциркуляторной гипертензивной энцефалопатии могут быть лакунарные инфаркты мозга. Различают три стадии дисциркуляторной энцефалопатии: 1-я стадия (начальная), ІІ-я стадия (субкомпенсации) и ІІІ-я стадия (декомпенсации).
 
1.2. Кодирование диагноза артериальной гипертензии
Для статистического кодирования болезней с 1999 г. в Украине применяется Международная классификация болезней 10-го пересмотра (ВОЗ, Женева, 1995). В соответствии с этой классификацией для определения эссенциальной (первичной) артериальной гипертензии (является синонимом термина гипертоническая болезнь) применяются коды 110-113, для определения вторичной (симптоматичной) артериальной гипертензии - код 115.
Термину "гипертензивная болезнь сердца" (гипертоническая болезнь с преобладающим поражением сердца - код 111) соответствует клинический термин "гипертензивное сердце", под которым подразумевают наличие гипертрофии левого желудочка (по данными ЭКГ, рентгенографии или эхокардиографии) или сердечной недостаточности.
Термин "застойная сердечная недостаточность" употребляется при наличии признаков клинически выраженной сердечной недостаточности (ІІА-ІІІБ стадии в соответствии с классификацией Н.Д.Стражеско - В.Х.Василенко и рабочей классификацией Украинского научного общества кардиологов, 1997 г.).
При кодировании диагноза учитывается наличие (или отсутствие) гипертензивного поражения сердца с сердечной недостаточностью (код 111.0) или без нее (код 111.9), гипертензивного поражения почек (код 112), с почечной недостаточностью (код 112.0) или без нее (код 112.9), комбинированного гипертензивного поражения сердца и почек с или без сердечной и/или почечной недостаточностью (коды 113, 113.0, 113.1, 113.2, 113.9). Все эти состояния имеют отдельные, указанные выше, коды.
Если гипертоническая болезнь является сопутствующим заболеванием с ишемической болезнью сердца (ИБС) (120-125) или цереброваскулярным заболеванием (160-169), - то кодируется ИБС или цереброваскулярное заболевание и прибавляется цифра 7 после точки (пятым знаком кода). Например, 125.2.7 или 169.4.7 и др.
Если гипертоническая болезнь является сопутствующим заболеванием с транзиторною ишемической атакой, или заболеванием артерий или артериол, то заполняются два статистических талона: один - на транзиторную ишемическую атаку (G45) или заболевание артерий или артериол (170-179), второй - на гипертоническую болезнь (110-113).
Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия всегда кодируется отдельными рубриками (115.0-115.9). При этом отдельные статистические коды имеют: реноваскулярная гипертензия (115.0), артериальная гипертензия нефрогенного генеза (например, вторичная АГ при пиелонефрите, гломерулонефрите и т.п. - 115.1), вторичная АГ эндокринного генеза - при патологии надпочечных желез, гипофизе и т.п. (115.2). Вторичные АГ иного происхождения (например, гемодинамические - при коарктации аорты, недостаточности аортального клапана, нейрогенные - при заболеваниях или травмах головного и спинного мозга; экзогенные - при отравлении свинцом, таллием и т.п.) имеют код 115.8.
 
 
 
1.3. Классификация гипертонических кризов
Гипертонический криз - это внезапное значительное повышение АД от нормального или повышенного уровня, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением расстройств со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы. Критериями гипертонического криза являются:
  • внезапное начало,
  • значительное повышение АД,
  • появление или усиления симптомов со стороны органов-мишеней.
В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости срочного снижения АД выделяют:
         - осложненные кризы (с острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней, представляющих прямую угрозу жизни больного, требующих немедленного, на протяжении одной часа, снижения АД),
         - не осложненные кризы (без острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, представляющих потенциальную угрозу жизни больного, требуют быстрого, на протяжении нескольких часов, снижения АД).
 
Осложненные гипертонические кризы:
1.      Инфаркт миокарда
2.      Инсульт
3.      Острая расслаивающаяся аневризма аорты
4.      Острая недостаточность левого желудочка
5.      Нестабильная стенокардия
6.      Аритмии (пароксизмы тахикардии, мерцающей тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия высоких градаций)
7.      Транзиторная ишемическая атака
8.      Эклампсия
9.      Острая гипертензивная энцефалопатия
10.    Кровотечение
11.    Острая почечная недостаточность.
 
         Неосложненные гипертонические кризы
1.      Церебральный неосложненный криз
2.      Гипоталамический пароксизм (криз)
3.      Кардиальный не осложненный криз
4.      Повышение САД до 240 мм рт.ст. или ДАД до 140 мм рт.ст.
5.      Значительное повышение давления в ранний послеоперационный период
 
Осложненные гипертонические кризы
         Течение характеризуется клиническими признаками острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней (инфаркт миокарда, инсульт, расслаивающая аневризма аорты, нестабильная стенокардия, острая недостаточность левого желудочка и др.). Такие кризы всегда сопровождаются появлением или усилением симптомов со стороны органов-мишеней. Они угрожают жизни больного и нуждаются в снижении давления в промежуток времени от нескольких минут до одного часа. Лечение осуществляется в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии с применением парентерального введения антигипертензивных препаратов. К этой категории относят также те случаи значительного повышения АД, когда угроза для жизни возникает не из-за поражения органов-мишеней, а из-за кровотечения, чаще всего - в послеоперационный период.
 
Неосложненные гипертонические кризы
Характеризуются отсутствием клинических признаков острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, тем не менее они представляют потенциальную угрозу жизни больного, поскольку несвоевременное предоставление помощи может привести к появлению осложнений и смерти. Такие кризы сопровождаются, как правило, появлением или усилением симптомов со стороны органов-мишеней (интенсивной головной болью, болью в области сердца, экстрасистолией) или со стороны вегетативной нервной системы (вегетативно-сосудистые нарушения, дрожание, частое мочевыделение). В зависимости от того, какие органы являются  источником симптомов, выделяют церебральные и кардиальные не осложненные кризы. Гипоталамический пароксизм (по старой терминологии - диэнцефально-вегетативный криз) является проявлением церебрального криза, однако в связи с своеобразностью клинических проявлений и особенностями лечения его рассматривают как отдельный вид не осложненного криза. Повышение САД до 240 мм рт.ст. или ДАД до 140 мм рт.ст. следует также расценивать как гипертонический криз, независимо от того, появились симптомы со стороны органов-мишеней или нет, поскольку для каждого больного оно является опасным. Угрожающим является также значительное повышение давления в ранний послеоперационный период из-за риска кровотечения.
Все эти клинические проявления нуждаются в снижении давления на протяжении нескольких часов. Госпитализация не обязательна. Лечение осуществляется путем приема антигипертензивных препаратов через рот или внутримышечных инъекций.
 
 

Схема диагностики АГ: 

Обязательные исследования:
  • анамнез, жалобы;
  • физикальное обследование;
  • измерение АД на руках и ногах;
  • кровь: общий анализ крови, креатинин, сахар, холестерин, Na, К;
  • моча: общий анализ мочи, пробы по Зимницкому, Нечипоренко;
  • ЭКГ;
  • рентген-исследования ОКГ;
  • глазное дно.
 
Дополнительные исследования (по показаниям):
  • УЗИ почек и надпочечников,
  • ЭхоКС,
  • триглицериды и холестерин ЛПВП,
  • уровень мочевой кислоты,
  • радиоизотопные исследования почек,
  • экскреторная урография,
  • ангиография сосудов почек,
  • компъюторная или ЯМР-томография мозга,
  • биопсия почек с гистологией,
  • моча: адреналин, норадреналин, 17-ОКС, ванилилминдальная кислота, альдостерон.
Обязательные исследования проводятся всем больным с повышенным АД, а вспомогательные - при подозрении на симптоматическую (вторичную) АГ. Симптоматичные гипертензии (СГ) встречаются примерно в 5-10% всех случаев АГ. Их существование можно заподозрить при стойком высоком АД (диастолическое АД обычно выше 110 мм рт.ст.), резистентном к лечению, при быстропрогрессирующей или злокачественной АГ, особенно у молодых до    30-летнего возраста, быстром прогрессировании АГ после 50 лет, при отсутствии АГ в анамнезе, соответствующих данных физикального обследования.
Гипертоническая болезнь – или эссенциальная АГ - это стойкое (в большинстве случаев генетически обусловленное), хроническое повышение систолического и/или диастолического АД на фоне длительного повышения активности прессорных систем и истощения депрессорных механизмов, сопровождающееся поражением органов – мишеней (сердце, головной мозг, почки, сетчатка).
 
 
Поражение органов-мишеней
 
Гипертрофия левого желудочка (выявленная при электрокардиографи-ческом, эхокардиографическом или рентгенологическом исследовании).
Протеинурия или небольшое повышение уровня креатинина в плазме крови (1,2-2,0 мг/дл).
Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (в сонных, подвздошных и бедренных артериях, аорте).
Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.
 
Факторы риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы:
І. Основные факторы риска
  • Возраст (у мужчин старше 55 лет, у женщин старше 65 лет)
  • Курение
  • Общий холестерин > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
  • Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний
ІІ. Прочие факторы риска, ухудшающие прогноз
  • Снижение холестерина ЛВП
  • Увеличение холестерина ЛНП
  • Микроальбуминурия при сахарном диабете
  • Нарушение толерантности к глюкозе
  • ОЖИРЕНИЕ
  • Малоподвижный образ жизни
  • Увеличение фибриногена
  • Принадлежность к социо-экономической группе высокого риска
  • Принадлежность к этнической группе высокого риска
  • Принадлежность к географической группе высокого риска
 
 
Таблица 3
Стратификация пациентов с артериальной гипертонией по степени риска
Артериальное давление (мм рт.ст.)
  Степень 1
(легкая)
Степень 2
(умеренная)
 
Степень 3
(тяжелая)
Наличие факторов риска и особенности анамнеза заболевания САД 140-159 или
ДАД 90-99
САД 160-179 или
ДАД 100-109
САД ≥ 180 или
ДАД ≥ 110
 
І. Нет факторов риска Низкий Средний
 
Высокий
II. 1-2 факторов риска Средний Средний Очень высокий
III. ≥ 3 факторов риска или поражение органов-мишеней, сахарный диабет  
Высокий
 
Высокий
Очень высокий
IV. Ассоциированные клинические состояния Очень высокий Очень высокий Очень высокий
 
Низкий риск – риск развития инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.
Тактика лечения: изменение образа жизни, немедикаментозная терапия (до 12 месяцев), при сохранении уровня АД > 140/90 мм рт.ст.; медикаментозная терапия.
Средний риск – риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.
Тактика лечения: изменение образа жизни, немедикаментозная терапия (до 6 месяцев), при сохранении уровня АД > 140/90 мм рт.ст.; медикаментозная терапия.
Высокий риск – риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 20-30%.
Тактика лечения: обследовать и начать медикаментозное лечение. Проводить мероприятия немедикаментозной терапии.
Очень высокий риск – риск развития инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет превышает 30%.
Тактика лечения: обследовать и начать медикаментозное лечение немедленно или в течение одной недели. Проводить мероприятия немедикаментозной терапии.
 
 
Ассоциированные клинические состояния
Цереброваскулярные заболевания:
  • Ишемический инсульт
  • Геморрагический инсульт
  • Транзиторная ишемическая атака
  • Диабетическая нефропатия
  • Почечная недостаточность (уровень креатинина в плазме крови  > 2,0 мг/дл)
Заболевания сердца:
  • Инфаркт миокарда
  • Стенокардия
  • Реваскуляризация коронарных артерий
  • Застойная сердечная недостаточность
 
Заболевания сосудов:
  • Расслаивающая аневризма аорты
  • Симптоматическое поражение периферических сосудов
Гипертоническая ретинопатия
  • Геморрагии или экссудаты
  • Отек диска зрительного нерва
 
 
Классификация АГ в зависимости от поражения органов-мишеней:
1 стадия – объективные признаки поражения органов-мишеней отсутствуют;
2 стадия – присутствуют объективные признаки поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии) или генерализованное сужение артерий сетчатки, или микроальбуминемия или протеинурия, или умеренное увеличение концентрации креатинина в плазме 1,2-2,0 мг/дл или до 177 мгмоль/л).
3 стадия – объективные признаки поражения органов-мишеней с клинической симптоматикой и нарушения их функций (на фоне длительной АГ): сердце – инфаркт миокарда; СНІІа-ІІІ; мозг-инсульт, транзиторная ишемическая атака, острая гипертензивная энцефалопатия (ГЭ), хроническая ГЭ ІІІ ст.; сосудистая деменция; глазное дно – кровоизлияния и экссудаты в сетчатку с отеком диска зрительного нерва или без отека; почки – повышение креатинина в плазме более 2,0 мг/дл (более 177 мкмоль/л); сосуды – расслаивающая аневризма аорты.
 
 
Лечение ГБ
Цель антигипертензивной терапии – нормализация АД или снижение его до оптимального уровня. У больных молодого и среднего возраста, а также у больных СД без протеинурии АД менее 130/85 мм рт.ст.; СД с протеинурией – менее 120/75 мм рт.ст.; ХПН – менее 120/75 мм рт.ст.; у больных пожилого возраста – менее 140/90 мм рт.ст.
Лечение АГ начинается с модификации стиля жизни. Больному рекомендуется уменьшить потребление поваренной соли (до 4 мг/сутки, отказаться от курения, уменьшить повышенную массу тела, ограничить употребление сладостей, жирных продуктов, алкоголя; увеличить употребление продуктов, содержащих калий, кальций, магний (свежие овощи, фрукты, отруби, орехи, бобовые, крупы, молочные продукты). Регулярно выполнить динамические и физические упражнения, упражнения релаксации, проводить психоэмоциональные разгрузки.
 
Медикаментозное лечение
 
Медикаментозное лечение необходимо всем больным с умеренной АГ (АД более 160/90 мм рт.ст., а также больным с мягкой АГ, для которых медикаментозное лечение было недостаточным или возник риск развития осложнений).
 
Препараты первого ряда:
Диуретики:
 
гидрохлортиазид (гипотиазид, хлортиазид, гидрекс, эзидрекс, уназид, гидрил);
Тиазидоподобные: оксодолин (хлорталидон, гигротон, салуретин, талидон, изорен, орадил); клопамид (бренальдикс), индапамид (арифон, индапрес, лозол);
Петлевые: фуросемид (лазикс, урикс, фурон, тасек, кинекс), этакриновая кислота (урегит, кринурил);
Калийсберегающие: триамтерен (птерофен, дирен,триспан),
Амилорид (амипразид, нилурид);
Спиронолактон (верошпирон, альдактон).
Комбинированные диуретики: триампур, диазид, модеретик, фурезис, альдаликс, лиморид, лометазид.
 
 
β-адреноблокаторы:
1. Неселективные:
1.1. Без внутренней симпатомиметической активности: пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал); надолол (коргард, анабет); хлоранолол (тобанум); тимолол (блокадрен, блоканол, тимакор); соталол (бетанейс, сотакор, гилукор); метипранолол (тримепранол), тертатолол.
1.2. С внутренней симпатомиметической активностью: окспренолол (тразикор, коретал, каптол); пиндолол (вискен, бетарден, приндолол). Ретардные формы: пенбутолол (бетапресин, леватол); бопиндолол (сандонорм).
1.3. С вазодилатирующим эффектом: картеолол (картол).
1.4. С вазодилатирующим и α-АБ особенностями: проксодолол.
1.5. С внутренней симпатомиметической активностью, вазодилатирующим и α-АБ особенностями: лабеталол (албетол, лабетол, нормодин).
1.6. С α-АБ и антиоксидантными особенностями: карведилол (дилатренд, кредекс, кориол).
 
2. Кардиоселективные:
2.1. Без внутренней симпатомиметической активности: атенолол (атенобене, бетакард); метопролол (вазокардин, корвитол, беталок); бетаксолол (керлон, локрен, бетоптик); бисопролол (изотен, конкор, монокор); талинолол (корданум).
2.2. С вазодилатирующими особенностями: бевантолол, небиволол (небилет).
2.3. С внутренней симпатомиметической активностью: ацебутолол (сектраль).
2.4. С вазодилатирующими особенностями, частичный β1-агонист, слабый α2-АБ: целипролол (селектол).
 
 
 
Антагонисты кальция (АК):
 
Дигидроперидиновые: нифедипин (коринфар, фенигидин, алалат, кордафен, кардипин, зенусин-5, зенусин-10, нифебене).
Пролонгированного действия (коринфар-ретард, адалат-СЛ, нифекард-ретард, зенусин-20).
Никардипин (карден, баризин, никордал).
Препараты пролонгированного действия: амлодипин (норвакс, стамло, истин); исрадипин (ломир, дина-сирк); лацидипин (лаципил, мотенс); нитрендипин (байпрес, нитрепин, люсопрес); фелодипин (плендил); риодепин (форидон, риоседил).
Фенилалкиламины: верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин, калан, фаликард).
Бензотиазепины: дилтиазем (дилзем, дильрен, кардил, диакордин).
Бензимидозолпроизводные: мибефрадил (нозикор).
 
 
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ):
        
Каптоприл (капотен, капотил, тензиомин, капокард, проперил); лизоприл (синоприл, липрил);
Фозиноприл (моноприл, старил);
Периндоприл (престариум, коверекс, ацертил).
Эналоприл (ренитек, энап, берлиприл, инворил, вазотек).
Моэксиприл (моэкс).
Рамиприл (тритаце, триатек).
Трандолаприл (гоптен, одрик).
Беназеприл (цибаце, бензаприл).
Цилазаприл (инхибейс, прилазид).
Квинаприл (аккупро, аккуприл).
Спираприл (ренпрес, сандоприл).
Метиаприл.
 
 
Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ     
(блокаторы АТ1-рецепторов)
Лозартан (козаар)
Ирбесартан (апровель)
Валсартан (диован)
Кандесартан (атаканд)
Телмисартан
Эпросартан (теветен).
 
 
Селективные блокаторы α1-адренорецепторов (α1-АБ)
 
Селективные (α1-АБ): празозин (адверзутен, минипрес, пратсилол).
Доксазазин (кардура, тонокрадин).
Теразозин (хайтрин, корнам).
 
 
Препараты второго ряда
 
Неселективные (α1-АБ): пироксан, феноксибензамин, фентоламин, тропафен.
Алкалоиды раувольфии (резерпин, раунатин).
Центральные агонисты α2-адренорецепторов (клонидин, метилдопа, гуанфацин).
Вазодилататоры прямого действия (гидралазин, миноксидин, диазоксид, нитропрусид натрия).
 
 
 
Новые группы препаратов:
 
1. Блокаторы серотониновых рецепторов (кетансерин, спиперон, нафтидрофурил).
2. Серотониновые агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин)
3. Ингибиторы нейтральной пептидазы.
4. Антогонисты эндотелина.
 
 
Рекомендации по выбору препаратов для лечения АГ при различных клинических ситуациях
 
Клиническая ситуация Рекомендуемые препараты Не рекомендуемые препараты. Осторожное применение
Стенокардия напряжения β-АБ; АК (дигидропиридиновые (ДГП) лучше комбинировать з β-АБ) Миноксидил. Прямые вазодилататоры
Вазоспастическая стенокардия АК; α1-АБ Монотерапия β-АБ
Склонность к тахикардии β-АБ; АК – верапамил, дилтиазем ДГП АК; вазодилататоры прямого действия
Инфакт миокарда,
постинфарктный кардиосклероз
β-АБ; АК (кроме ДГП короткого действия); ингибиторы АПФ ДПГ АК короткого дейст-вия, особенно в монотера-пии; прямые вазодилатато-ры; гуанетидин
Мерцательная аритмия. Экстрасистолия суправентрикуляр-ная желудочковая β-АБ; верапамил β-АБ; верапамил, дилтиазем β-АБ Препараты, ускоряющие ритм, АК ДГП; диуретики (необходимо контролиро-вать калий крови); бепридил
Выраженная брадикардия; синоатриальная блокада или A-V блокада II-III ст.; синдром слабости синусового узла Диуретики; α-АБ; АК ДГП; возможно ИАПФ β-АБ; верапамил, дилтиа-зем; бепридол; клонидин; резерпин; аногисты имида-золиновых рецепторов
Аритмии по синдрому WPW β-АБ Верапамил, дилтиазем
Сердечная недостаточность систолическая Диуретики; ИАПФ; блокаторы рецепторов АТ-II; β1-АБ; (метопролол, бисопролол), β-АБ, карведилол, возможен небиволол,  α1-АБ; АК фелодипин, возможен амлодипин АК первого поколения, особенно верапамил, дил-тиазем; β-АБ; неселек-тивные; агонисты имидазо-линовых рецепторов; резерпин
Сердечная недостаточность диастолическая АК; ИАПФ; β-АБ Осторожно – диуретики,  α-АБ
Гипертрофия левого желудочка ИАПФ; β-АБ; АК; блокаторы А-ІІ рецепторов; индапамид, агонисты имидазолиновых рецепторов, α1-АБ. Прямые вазодилататоры
Выраженный аортальный стеноз - АК, α1-АБ; петлевые диуретики – осторожно
Расслаивающая аневризма аорты β-АБ Прямые вазодилататоры,  α-АБ (монотерапия)
Атеросклероз, облитерирующее поражение сосудов АК; ИАПФ; целипролол (β1-АБ +    β2-агонист); α-АБ α-АБ (особенно неселек-тивные); диазоксид
СД АК (особенно верапамил, дилтиазем); α1-АБ; ИАПФ (учесть вероятность гипогликемии); индапамид; блокато-ры АТ-ІІ рец.; бисопролол, целипролол, β-АБ с ВСА; гуанфасин Большие дозы тиазидовых диуретиков (кроме индапа-мида); β-АБ – осторожно
Бронхиальная астма; ОЗЛ АК; α1-АБ; диуретики; ИАПФ; блокаторы АТ-ІІ рецепторов β-АБ (кроме целипролола)
Пептическая язва желудка и ДПК АК (особенно верапамил, дилтиазем) Резерпин, фентоламин; осторожно β-АБ
Острый гепатит, цирроз печени - Клонидин и ему подобные
Ожирение Диуретики α1-АБ -
Почечная недос-таточность (в т.ч. клубочковой фильт-рации < 30 мл/мин.) Надолол, β1-АБ, пиндолол, лабеталол; АК (особенно верапамил, дилтиазем, никардипин); α1-АБ; другие требуют уменьшения дозы; ИАПФ и блока-торы АТ-ІІ рец. под контролем креатинина крови. Петлевые диуретики – по необходимости Калийсберегающие диуретики; агонисты имидазолиновых рец.; гуанетидин; пропранолол; тиазидные диуретики; картеолол
Печеночная недостаточность - Тиазидные диуретики; этакриновая кислота, агонисты имидазолиновых рецепторов; блокаторы серотониновых рецепто-ров; фуросемид – осторожно
Аденома предстательной железы α1-АБ Диуретики – осторожно
Пожилой возраст Начинают с малых доз (на 25%); тиазидные и тиазиноподобные диуретики, в т.ч. индапамид; их комбинация с калийсберегающими; β-АБ, АК, ИАПФ – по показаниям -
Депрессия - Резерпин, клонидин и ему подобные
Нарушения слуха (вследствие заболе-вания) - Ототоксичные: петлевые диуретики
Склонность к орто-
статическим реакциям
Клопамид (бринальдикс), фозино-прил, периндоприл и др. – под контролем α-АБ; АК ДГП – особенного 1-го поколе-ния, петлевые диуретики, гуанфацин – на фоне диуретиков; большие дозы антигипертензивных средств
 
 
Дифференциальная терапия при лечении гипертонических кризов
Варианты ГК Препарат
Неосложненный гипокинетический ГК Нифедипин сублингвально, в случае непереносимости – капотен сублингвально
Неосложненный гиперкинетический ГК β-адреноблокаторы (пропранолол сублингвально)
Криз на почве застойной сердечной недостаточности, обострение ИБС Ингибиторы АПФ (энаприлат или квинаприлат) в/в
Криз, осложнившийся нарушением церебральной гемодинамики Дибазол в/в, струйною, эуфиллин в/в, капельно; в случае развития судорожного синдрома – сульфат магния в/в
Криз, осложнившийся развитием ИМ При отсутствии мозговой симптоматики – нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) в/в, капельно; при отсутствии сердечной недостаточности - β-адреноблокаторы
Криз, осложнившийся нарушением сердечного ритма β-адреноблокаторы (например, пропранолол), сульфат магния в/в
Криз, осложнившийся острой сердечной недоста-точностью, отеком  легких Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) - в/в, капельно, лазикс – в/в, струйно
Расслаивающая аневризма аорты Нитропруссид натрия (при отсутствии – нитраты или нифедипин) и β-адреноблокаторы или верапамил в/в
 
Рекомендуемые комбинации гипотензивных средств
Базовый препарат
 
Диуретик
 
b-блокатор
 
Ингибитор АПФ
 
Дополнительный препарат
 
a-блокатор, или ингибитор АПФ или b-блокатор
 
a-блокатор или дигидрониридиновый антагонист Са, или диуретик
 
Антагонист СА или диуретик
 
 

Препараты для экстренного снижения АД:

  • Нитропруссид Na в/в, капельно 50-100 мг по 250-500 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 10-20 кап. в 1 мин.
  • пентамин – в/в, медленно 0,5-075 мл 5% р-ра в 20 мл 0,9% NaCL (под контролем АД, которое снижается на кончике иглы!)
  • нитроглицерин – в/в, капельно 10-20 мкг в 1 мин.,
  • пропранолол (обзидан) в/в, дробно 40-80 мг;
  • лабеталол – в/в, струйно 20 мг,
  • эсмолол – в/в, капельно, растворить до концентрации не более 10 мг/мл;
  • клофелин – в/в или в/м 0,5-2,0 мл 0,01% р-ра,
  • фуросемид (лазикс) – 20-60 мг в/в,
  • верапамил – в/в, 5-10 мг;
  • аминазин – в/в, 1 мл  2,5% р-ра,
  • дибазол – в/в,  6-12 мл 0,5 % р-ра,
  • нифедипин (адалат) сублингвально или внутрь 20-30 мг.
 
 
Комментарии (0)
Добавить комментарий
Прокомментировать
-->