Инфекционный эндокардит часть 3: Классификация, этиология, патогенез, клиника (симптомы), диагностика, лечение, профилактика
05.06.2018 1162 0 Adm

Инфекционный эндокардит часть 3: Классификация, этиология, патогенез, клиника (симптомы), диагностика, лечение, профилактика

Инфекционный эндокардит часть 3: Классификация, этиология, патогенез, клиника (симптомы), диагностика, лечение, профилактика
Инфекционный эндокардит часть 1: Этиология и патогенез, классификация, клиника, диагностика, критерии DUKE
Инфекционный эндокардит часть 2: Инструментальная диагностика, лабораторная диагностика
Инфекционный эндокардит часть 3: Дифференциальный диагноз, осложнения, лечение, профилактика

Дифференциальный диагноз
 
Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать ИЭ на ранних стадиях заболевания, чрезвычайно широк. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями (синдромами), наиболее важными из которых являются: лихорадка неясной этиологии, ревматоидный артрит с системными проявлениями, острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, неспецифический аортоартериит, антифософолипидный синдром, инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, сыпью и спленомегалией (генерализованная форма сальмонеллёза, бруцеллёз и др.), злокачественные новообразования (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз), сепсис и многие др.
Инфекционный эндокардит должен быть включен в алгоритм диагностического поиска у всех больных с ЛНЭ. Лихорадка неясной этиологии является клиническим синдромом, основным проявлением которого является повышение температуры тела, причину которой установить не удаётся. Для ЛНЭ характерен 4-кратный (или более) подъём температуры свыше 38,3ºС в течение 3 недель.
Инфекционные заболевания являются наиболее частой причиной ЛНЭ (23-36%), вклад системных васкулитов остается прежним (20-28%), а доля онкологических заболеваний и системных васкулитов уменьшилась до 7-31%. В последние десятилетия количество ИЭ, абсцессов брюшной полости и заболеваний гепатобилиарной зоны в структуре ЛНЭ существенно снизилось, а туберкулёза и цитомегаловирусной инфекции увеличилось. Основными причинами ЛНЭ являются туберкулёз, гнойный холецистохолангит, пиелонефрит, абсцессы брюшной полости, септический тромбофлебит вен таза, инфекции вызванные вирусами (цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра, ВИЧ), лимфома, лейкемия, метастазы рака яичников.
Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, заболевания соединительной ткани, перемежающийся артериит, ювенильный ревматоидный артрит у взрослых (болезнь Стилла) и васкулиты могут протекать под видом ЛНЭ. Причинами ЛНЭ (17-24%) могут быть лекарственная лихорадка, тромбоэмболия лёгочной артерии, воспалительные заболевания тонкой кишки, саркоидоз. У взрослых в 10% случаев причина ЛНЭ остается невыясненной. Наиболее частыми причинами ЛНЭ у людей пожилого возраста являются лейкемия, лимфомы, абсцессы, туберкулёз и артериит височных артерий.
Разнообразие причин ЛНЭ приводит к необходимости детального обследования пациентов. Для дифференциального диагноза важны подробный сбор анамнеза, выявление лабораторных маркеров воспаления, применение ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Значение рентгеноконтрастных и изотопных методов несколько снизилось. Серологические лабораторные исследования позволяют диагностировать инфекционные заболевания. До настоящего времени нет данных о применении для диагностики ЛНЭ полимеразной цепной реакции, которая широко используется в диагностике вирусных инфекции и туберкулёза.
Трудности в дифференциальной диагностике между ИЭ и системными заболеваниями соединительной ткани определяются поражением сосудов и развитием панартериита. Примером этого может служить ОРЛ, которая протекает с поражением суставов и формированием пороков сердца. Проблема ранней диагностики ОРЛ в последние несколько десятилетий связана с тем, что не всегда развивается полный симптомокомплекс заболевания. Нередко наблюдается изолированное поражение сердца или суставов . При первых атаках развиваются только полиартриты, при повторных - артралгии. Уменьшилась частота рецидивов заболевания. Тем не менее, ОРЛ чаще развивается у подростков и молодых людей. Для неё характерны асимметричные мигрирующие полиартриты, вальвулит, поражение миокарда, нарушение проводимости и ритма сердца. Повышение титра антител к бета-гемолитическому стрептококку характерно для ОРЛ, так как возбудителем ИЭ является зеленящий стрептококк. Однако некоторые признаки этих заболеваний в виде лихорадки, патологии суставов и сердца, при отсутствии проявлений ТЭО и МВ на клапанах сердца, определяют актуальность дифференциального диагноза.
Высокочувствительными признаками ОРЛ являются: молодой возраст больных, поражение миокарда, нарушение ритма и проводимости, кольцевая эритема, повышение титра антистрептококковых антител. Для ИЭ характерны множественные ТЭО, гепатоспленомегалия, пневмония, плевриты, септическое и (или) иммунокомплексное поражение печени и почек, выраженный лейкоцитоз, гипохромная анемия, значительное увеличение концентрации иммуноглобулинов и ЦИК в крови, эхокардиографические признаки поражения сердца (МВ, выраженная регургитация, перфорация или отрыв створок клапанов, абсцессы миокарда) и органов брюшной полости (септический гепатит, спленит, нефрит и др.), положительная гемокультура (золотистый и эпидермальный стафилококки, зеленящий стрептококк, энтерококки, грибы рода Candida, Aspergillus).
Среди заболеваний соединительной ткани, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз, важное место занимает РА с системными проявлениями. Для этого заболевания характерно развитие эрозивно-деструктивных поражений суставов и ревматоидного эндокардита (50-60%). Для подострого ИЭ также свойственны иммуннокомплексная патология и поражение опорно-двигательного аппарата (23-60%), проявляющееся артралгиями, артритами, тендинитами, энтезопатиями, дисцитом поясничного отдела позвоночника. В 40-50% случаев клиническое течение РА проявляется гектической лихорадкой, повреждением клапанов, нарушением ритма и проводимости сердца. Однако у большинства больных РА с недостаточностью АК и МК заболевание имеет бессимптомное и относительно благоприятное клиническое течение. Для системных проявлений РА специфичны фиброзирующий альвеолит, лимфаденопатия, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно, ревматоидные узлы, синдром Шегрена, которые не встречаются при ИЭ. Тем не менее, проведение дифференциального диагноза между РА и ИЭ остаётся достаточно трудной задачей.
Сходство клинических и лабораторных проявлений ИЭ и СКВ значительно затрудняет проведение дифференциальной диагностики. С одинаковой частотой встречаются лихорадка, полисерозит, миокардит, васкулиты, гломерулонефрит и др. В случае формирования (30-45%) тромботического неинфекционного эндокардита возникают затруднения при трактовке ультразвуковой картины поражения клапанов. Тем не менее, при ИЭ чаще развивается деструктивная пневмония, а при СКВ - сосудистые поражения лёгких в виде пульмонитов. Отсутствие выраженной деструкции клапанов и регургитации, наличие отрицательной гемокультуры и положительного эффекта от применения преднизолона и цитостатиков подтверждает СКВ.
В клинической практике могут быть полезны диагностические критерии СКВ, разработанные Американской ревматологической ассоциацией. В состав критериев СКВ вошли: LE-клетки, антинуклеарные антитела, эритема на лице (в виде бабочки), дискоидная волчанка, фотосенсибилизация, язвы в полости рта, артрит, серозит, поражение почек с протеинурией до 0,5 г/сут, неврологические нарушения (судороги или психоз), изменения крови (гемолитическая анемия, уменьшение количества лейкоцитов до 4*109/л, тромбоцитов - до 100*103/л, лимфопения в двух и более пробах крови). Наличие любых 4-х критериев подтверждает диагноз заболевания. Верификация затруднена в случае атипичного течения (сочетанного или пограничного с др. системными заболеваниями соединительной ткани), а также на ранней стадии развития СКВ.
Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной диагностике ИЭ и неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу), протекающего с формированием недостаточности АК, обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны преходящие парестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще в зоне локтевой, лучевой и сонной артерии), различия АД на конечностях. Важное значение для верификации диагноза аортоартериита имеют данные ультразвукового сканирования сосудов и контрастной ангиографии.
Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у людей пожилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы и др. В то же время у пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации как следствие хронической ишемической болезни сердца или протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза. У таких больных при наличии опухоли наблюдается анемия, ускорение СОЭ. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо искать опухоль, применяя все современные диагностические методы. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли.
Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, особенно у пожилых больных. Развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных пиелонефритом возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки и др.).
Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между ИЭ и НТЭ при вторичном АФЛС, развивающемся у больных СКВ, УП, подагрой и др. Формирование НТЭ при этих заболеваниях связано с образованием антител к эндотелию. Бывает трудно отдифференцировать ИЭ от УП при наличии выраженной лихорадки, суставного синдрома, поражения почек и кожи. Однако для УП характерно развитие асимметричного полиневрита, поражения почек с формированием микроаневризм и артериальной гипертензии, ишемических поражений конечностей (сетчатое ливедо, дигитальный артериит), мозга (ишемический инсульт) и желудочно-кишечного тракта (с развитием кишечной непроходимости).
Из группы заболеваний с НТЭ следует исключать первичный АФЛС, развивающийся в результате аутоиммунных реакций к фосфолипидам эндотелия, мембраны эритроцитов и нервных клеток. Характерными проявлениями АФЛС являются: сетчатое ливедо, тромбофлебит поверхностных и (или) глубоких вен, тромбозы и тромбоэмболии лёгочной артерии, церебральных сосудов и коронарных артерий; наличие нескольких выкидышей в анамнезе. Лабораторные показатели АФЛС: тромбоцитопения, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, нарушение липидного обмена, антитела к кардиолипину и др. фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, антинуклеарный фактор. К критериям определённого АФЛС относят: рецидивирующие спонтанные аборты у женщин молодого возраста, множественные и рецидивирующие венозные тромбозы, артериальные окклюзии, язвы ног, сетчатое ливедо, гемолитическую анемию, тромбоцитопению, увеличение концентрации антител к фосфолипидам иммуноглобулинов G или М более чем на 5 стандартных отклонений от нормы. В практике врача приходится проводить дифференциальный диагноз ИЭ с НТЭ при злокачественных опухолях. Разработаны дифференциально-диагностические признаки ИЭ и заболеваний с формированием НТЭ (табл.)
Таблица
Дифференциально-диагностические признаки ИЭ и НТЭ
 
Признаки Инфекционный
эндокардит
Н Т Э
Поражение сосудов Артериальные эмболии Венозный и артериальный тромбозы
Сетчатое ливедо Нет Да
Наличие неоплазмы Нет Да
Гемокультура Положительная Отрицательная
Тромбоцитопения Нет Да
Волчаночный антиген Нет Да
Антиядерные антитела Редко Часто
Антитела к кардиолипинам Нет Да
Данные эхокардиографиче-ского исследования Множественные МВ
 
Выраженная регургитация на поражённых клапанах
Абсцессы миокарда, фиброзно-го кольца
Отрывы, разрывы, перфорации створок клапанов
Наложения на створках клапанов
Незначительная регургитация
Дополнительные Эхо-тени от створок клапанов
Уплотнение, утолщение створок клапанов
 
 
При проведении дифференциального диагноза ИЭ с инфекционными заболеваниями, протекающими с лихорадкой, сыпью и спленомегалией, необходимо верифицировать сальмонеллёз и бруцеллёз. Септическая форма сальмонеллёза является наиболее тяжёлой формой заболевания. Характеризуется острым течением, лихорадкой с большими суточными размахами, повторными ознобами и обильным потоотделением, образованием метастатических гнойных очагов (чаще в желчном пузыре, шейных лимфоузлах, головном мозге и др.), поражением эндокарда и аорты. Диагноз устанавливают при выделении сальмонелл из гноя вторичного очага и (или) из крови в первые дни болезни.
Бруцеллёз относится к группе зоонозов с хроническим течением. Характерно хорошее самочувствие у больных бруцеллёзом на фоне высокой лихорадки (до 40-41ºС), генерализованной лимфаденопатии, выраженной лейкопении, нормальной СОЭ. Главным отличием заболевания является отсутствие метастатических очагов воспаления в органах. Злокачественные новообразования (лимфомы, лимфогранулематоз) начинаются с гектической лихорадки, ознобов, обильного потоотделения, похудания. Для клиники неходжинских лимфом свойственно одинаково частое поражение как всех лимфатических узлов, так и отдельных их групп, лимфоидного кольца Вальдейера и желудочно-кишечного тракта. Первыми симптомами являются увеличение одной (50%) или двух (15%) групп лимфатических узлов, генерализованная аденопатия (12%), признаки интоксикации (86-94%). В анализах крови - лейкоцитоз (7,5-11%) или лейкопения (12-20%), лимфоцитоз (18-22%), увеличение СОЭ (13,5-32%). Диагноз подтверждается на основании данных гистологического исследования лимфоузлов.
К специфичным клиническим признакам лимфогранулематоза относят: наличие в пунктате лимфатических узлов клеток Березовского-Штейнберга (100%), первоначальное увеличение лимфатических узлов шеи, средостения и подмышечных ямок (80-90%), лихорадку волнообразного характера (60-72%), кожный зуд (33%), нейтрофилёз с абсолютной лимфоцитопенией (25%), умеренную нормохромную анемию (8-15%).
Сепсис характеризуется тяжёлым ациклическим течением, нарастающей гипохромной анемией, неправильной лихорадкой с повторными ознобами и обильным потоотделением, частым развитием септического шока и тромбогеморрагического синдрома (синдрома Мачабели), формированием метастатических (вторичных) очагов воспаления в почках, печени, селезёнки, лёгких. При проведении эхокардиографии МВ и другие признаки поражения эндокарда не выявляются.
Таким образом, для диагностики инфекционного эндокардита целесообразно использовать DUKE-критерии, проводить дифференциальный диагноз с ЛНЭ, ревматизмом, неинфекционным тромбоэндокардитом, антифосфолипидным синдромом, системными заболеваниями соединительной ткани и костно-мышечной системы, васкулитами, злокачественными новообразованиями, инфекционными болезнями, протекающими с лихорадкой, кожной сыпью, спленомегалией. Использование дифференциально-диагностических признаков и диагностических критериев, проведение лабораторных исследований, ультразвукового исследования сердца и органов брюшной полости в динамике позволяет своевременно верифицировать инфекционный эндокардит.
Осложнения
 
Под влиянием терапии усиливаются отложения фибрина и коллагена на створках клапанов с последующей кальцификацией повреждений. В дальнейшем происходит рубцевание и деформация клапанов с формированием пороков сердца. Весь этот процесс занимает 2-3 месяца.
Миокардит почти всегда сопутствует развитию ИЭ. Для него характерны сердцебиение, глухость сердечных тонов и ослабление сердечных шумов, частое развитие сердечной недостаточности, а также различные тяжелые нарушения ритма и проводимости. Электрокардиографически выявляются экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и АВ-блокада вплоть до развития синдрома Адамса-Стокса-Морганьи. Характерно снижение вольтажа и смещение интервала S-Т.
Поражение перикарда в виде перикардита встречаются у 10% больных, и, как правило, являются осложнением уремии или инфаркта миокарда.
Сердечная недостаточность является частым и серьезным осложнением ИЭ. Она редко развивается в начале заболевания, однако в дальнейшем появляется почти у всех больных. Начинается она с симптомов характерных для левожелудочковой недостаточности: тахикардии, одышки, приступов сердечной астмы, ритма галопа. Позднее присоединяется и правожелудочковая недостаточность. Развивается тотальная недостаточность сердца. Сердечная недостаточность связана с деструкцией клапанов сердца, миокардитом, а также абсцедированием миокарда и развитием инфаркта. Эта сердечная недостаточность характеризуется тяжелым течением, отсутствием эффекта от сердечных гликозидов и является причиной смерти даже в тех случаях, когда инфекция устранена.
Клапанные вегетации легко разрушаются, образуя при этом множественные эмболы, которые приводят к развитию инфарктов различных органов, чаще всего развивается инфаркт почек, легких, мозга, селезенки, сердца. Возможна тромбоэмболия периферических сосудов и сосудов кишечника. Основным симптомом закупорки сосудов является внезапная резкая боль в пораженном органе, обусловленная ишемией. Боль сопровождается более или менее выраженной коллаптоидной реакцией, подъемом температуры, лейкоцитозом, увеличением СОЭ и естественно нарушением функции органов. Поражение мелких сосудов и скрытую наклонность к геморрагиям можно выявить симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде. Он заключается в том, что при сдавливании плеча жгутом или манжетой тонометра, на сгибательной поверхности локтя и дистальнее появляются множественные петехии. Хрупкость капилляров можно обнаружить и при помощи мягкой травмы кожи - синдром “щипка”.
Поражение почек при ИЭ проявляется в виде инфарктов, очагового и диффузного нефритов и почечной недостаточности.
Инфаркт почек диагностируется по приступу резкой или тупой боли в области поясницы с положительным симптомом Пастернацкого. Одновременно отмечается макро- и микрогематурия, протеинурия, преходящая артериальная гипертензия, повышение температуры тела. Указанные симптомы обычно исчезают в течение нескольких дней.
Очаговый нефрит проявляется изолированным мочевым синдромом: микрогематурией, альбуминурией, цилиндурией. При этом повышение артериального давления, отеков и развития почечной недостаточности не наблюдаются.
Диффузный гломерулонефрит - является частым осложнением ИЭ и существенно влияет на течение и прогноз заболевания. Характеризуется формированием почечных отеков, почечной недостаточности и артериальной гипертензии. При этом следует учитывать, что поскольку диастолическое давление у больных ИЭ за счет недостаточности аортальных клапанов обычно низкое (10-15 мм рт. ст.), то его повышение до цифр - 60-80 мм рт. ст, а тем более выше, может указывать на развитие диффузного нефрита.
При ИЭ центральная нервная система поражается часто (у 30-50% больных). Клинически это проявляется головной болью, головокружением, бессонницей, слабостью, апатией, вялостью. Может отмечаться своеобразная эйфория, менингиальные симптомы, бред, сонливость, нарушение зрения, диплопия, слюнотечение, паралич глазных мышц, маскообразное лицо, мышечное подергивание. Мозговые эмболии отмечаются у 30 % больных ИЭ. Стерильные эмболы вызывают инфаркт и кровоизлияние, а инфицированные - менингит, энцефалит, абсцесс мозга.
Признаки мозговых поражений могут быть как первыми симптомами заболевания, так и более поздними, проявляющиеся через месяцы и годы. Признаки поражения ЦНС у больных лихорадкой или сердечным шумом должны наводить на мысль о возможности инфекционного эндокардита.
Поражение селезенки при ИЭ заключается в ее гиперплазии и множественных инфарктах за счет эмболии тромбозов. Спленомегалия в настоящее время встречается у 30-40% больных. При остром течении ИЭ селезенка прощупывается не отчетливо, она мягкой консистенции и увеличена не резко. При хроническом течении селезенка в начале умеренно увеличена, при пальпации определяется плотноватый слегка болезненный край. С течением времени селезенка увеличивается более значительно, не редко до выраженной спленомегалии, и становится плотной, безболезненной.
При раннем и успешном лечении антибиотиками селезенка уменьшается и перестает пальпироваться. Наличие увеличенной селезенки указывает на малоэффективность лечения.
Инфаркты селезенки сопровождаются острыми внезапными болями в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и левую предсердную область. Одновременно отмечается рвота, озноб, повышение температуры, лейкоцитоз. При пальпации отмечается напряжение брюшной стенки и болезненность в левом подреберье. Имеется ограничение подвижности легкого слева. Иногда можно выслушать шум трения брюшины в области селезенки. Может развиваться реактивный плеврит. В течение 2-3 дней описанная симптоматика, как правило, стихает, а затем постепенно исчезает.
ИЭ может приводить к формированию абсцессов селезенки. Такая инфицированная селезенка может быть причиной постоянной лихорадки и бактериемии.
Иногда первым проявлением ИЭ бывает разрыв селезенки. В таких случаях определение свободной крови или гноя в брюшной полости служит показанием для немедленного хирургического вмешательства.
Поражение печени при ИЭ связано с развитием сердечной недостаточности или инфекционно-токсического гепатита. Увеличение печени наблюдается примерно у 90% больных. Уже в ранней стадии болезни, одновременно с увеличением селезенки, определяется плотноватый, болезненный край печени, даже при отсутствии признаков застойной правожелудочковой сердечной недостаточности. Обычно эта гепатоспленомегалия протекает без выраженной желтухи и некроза печеночных клеток, но с признаками выраженной гипергаммаглобулинэмии.
У больных ИЭ иктеричность склер и кожных покровов встречается довольно часто. Билирубин сыворотки увеличен у 30% больных за счет, главным образом, свободного, но иногда и связанного билирубина. Лишь у незначительной части больных может развиться резкая желтуха с печеночной недостаточностью. Могут быть и другие осложнения абсцессы печени и тромбоэмболии.
Поражения желудочно-кишечного тракта при ИЭ связаны с развитием эмболий и застойных явлений. Больные часто жалуются на отсутствие аппетита, боли в животе, правом подреберье. Тошнота и рвота относятся обычно к поздним симптомам, зависящим от сердечной недостаточности, уремии или мозговых расстройств. Внезапные и резкие боли в животе наиболее часто вызываются инфарктами селезенки, почек, кишечника. При инфарктах кишечника отмечается понос с кровью. Диарея может быть обусловлена и уремией.
Поражение легких проявляется инфарктами, пневмониями и отеком при левожелудочковой сердечной недостаточности. Инфаркты легких характеризуются внезапной резкой болью в грудной клетке, ознобом, повышением температуры тела, коллаптоидной реакцией, с бледным цианозом, холодным потом, нитевидным пульсом. В легких можно выслушать влажные крепитирующие хрипы и шум трения плевры. К инфаркту может присоединиться пневмония.
Как осложнение ИЭ может развиться и поражение глаз. Наиболее тяжелым поражением глаз является окклюзия артерий сетчатки с внезапной полной или частичной потерей зрения. Этот признак бывает у 2-3% больных и может быть их первой жалобой.
Патогномоничным признаком ИЭ является симптом Лукина-Либмена. Этот симптом отмечается у 30-50% больных и заключается в появлении петехий с белым центром на конъюнктиве нижнего века, особенно на переходной складке. Давление на веко делает конъюнктиву бледной, отчего петехии выделяются контрастнее. Этот признак исчезает спустя несколько дней, но затем может опять появиться. У 3-5% больных появляются, так называемые, пятна Рота на глазном дне. Это белые округлые пятнышки размером 1-2 мм.
Бактериальный шок может осложнять течение ИЭ, вызванных, преимущественно, грамотрицательными бактериями: кишечной палочкой, клебсиеллой, протеем, энтеробактером, синегнойной палочкой и т.д. Причиной гемодинамических расстройств является эндотоксин, находящийся в оболочке микробов. Летальность при бактериальном шоке составляет 50-60%. Клинически бактериальный шок проявляется падением артериального давления, нарушением сознания, рвотой, диареей, мраморностью кожных покровов, появлением холодного цианоза и т.д.
 
Лечение
 
Комплексное лечение ИЭ должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Лечение включает в себя: назначение 2 или 3 АБ синергидного действия с учётом чувствительности выделенного микроорганизма, применение гипериммунной плазмы и глюкокортикоидов, коррекцию СН, симптоматическое лечение и экстракорпоральную гемокоррекцию, которая снижает резистентность патогенных бактерий к АБ.
В каждом случае лечение индивидуально, с учётом общего состояния больного, вида возбудителя, фазы развития и варианта течения заболевания, объёма лечебных мероприятий на предыдущих этапах. Основой консервативного лечения ИЭ является АБТ. До появления АБ исход ИЭ зависел от развития инфекционного процесса. В настоящее время купирование инфекционного процесса возможно в 50-70% случаев, т. к. клапаны кровоснабжаются только частично и АБ не проникают в МВ. Контроль за эффективностью АБТ проводится по результатам многократных бактериологических исследований крови, положительных лишь в 35-45% случаев.
Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются:
- раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2 до 8 недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза);
- использование максимальных суточных доз бактерицидных АБ с парентеральным способом введения.
Проведение АБТ не менее 4-6 при раннем и 8-10 недель - при поздно начатом лечении.
Использование АБ с учётом чувствительности к ним бактерий.
Определение in vitro чувствительности патогенных бактерий к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК).
Проведение эмпирической АБТ цефалоспоринами 1-3 поколения с аминогликозидами при отрицательных результатах посевов крови.
Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек.
Замена АБ при возникновении резистентности бактерий в течение 3-5 дней.
Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ - 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ - 6-8 недель до получения выраженного клинического эффекта.
Выбор АБ зависит от выделенного микроорганизма. Для лечения стрептококкового ИЭ первоначально используют пенициллин (30-40 млн ЕД/сут), гентамицин (2-2,5 мг/кг/сут), ванкомицин (40 мг/кг/сут и более). Негемолитические стрептококки в 50% случаев резистентны к пенициллинам и аминогликозидам. Однако применение комбинаций этих АБ позволяет преодолеть вторичную резистентность бактерий. При выделении стрептококка с МПК 5 мкг/мл и менее, применяют ванкомицин (1000 мг, 2 раз/сут внутривенно). В случае выявления пенициллинчувствительных штаммов стрептококка, используют комбинацию полусинтетических пенициллинов (оксациллин по 2-3 г и более, 4-6 раз/сут; ампициллин 500 мг, 4-6 раз/сут) с гентамицином (60-80 мг, 2-3 раз/сут внутривенно). При аллергии и (или) развитии вторичной резистентности к пенициллину, используют ванкомицин (500 мг,            4 раз/сут. внутримышечно). В случае отсутствия положительного эффекта от указанных АБ в течение 3-5-ти дней применяют ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон), имипенем (500-750 мг, 2 раз/сут внутримышечно). При отсутствии эффекта АБТ в течение 4-х недель, развитии септических осложнений, декомпенсации СН показано хирургическое лечение.
Стафилококки - наиболее частые возбудители ИЭ современного течения. Золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки в большинстве случаев резистентны к пенициллину, однако чувствительны к пенициллиназоустойчивым полусинтетическим пенициллинам. При выделении эпидермального и золотистого стафилококков, резистентных к полусинтетическим пенициллинам, применяют ванкомицин (500 мг, 4 раз/сут; 1000 мг, 2 раз/сут, в/в или в/м) в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами (гентамицин 60-80 мг, 2-3 раз/сут; амикацин 5 мг/кг, каждые 8 ч). Использование ванкомицина (500 мг через 6 ч, в/м или в/в) с гентамицином (60-80 мг, 2-3 раз/сут.) оказывает выраженный клинический эффект из-за синергизма действия. У больных ИЭ, вызванным метициллинрезистентным штаммом золотистого стафилококка, в лечении используют ванкомицин (1000 мг через 12 ч, в/в).
Энтерококковый ИЭ развивается после операций на желудке и кишечнике, органах мочеотделения, длительной катетеризации мочевого пузыря и др. В 45% случаев определяется резистентность энтерококков к цефалоспоринам, полусинтетическим пенициллинам и макролидам. Большинство штаммов энтерококков (Е. Faecalis, Е. Faecium) сохраняют изолированную чувствительность к гентамицину, ванкомицину. Поэтому АБТ начинают с внутривенного введения комбинации ампициллина (до 20 г/сут) с гентамицином (240 мг/сут.). При отсутствии эффекта от применения АБ в течение 3-5-ти дней и (или) аллергии к пенициллину проводят внутривенное введение ванкомицина (0,5 г, 4 раз/сут) с гентамицином (80 мг, 3 раз/сут) в течение 4-5-ти недель. В случае резистентности к гентамицину (МПК более 2000 мкг/мл) АБТ бесперспективна, показано хирургическое лечение.
При проведении антибактериальной терапии ИЭ, вызванного грамотрицательными бактериями, эффективно использование ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим по 8 г/сут; цефтриаксон - 6 г/сут) с гентамицином (5-6 мг/кг/сут) в течение 6-8 недель . Грибковый эндокардит чаще вызывают грибы рода Candida и Aspergillus . Для его лечения используют амфотерицин В (1 и более мг/кг/сут) в сочетании с флуцитозином (150 мг/кг/сут) или флуконазолом (200-400 мг/кг/сут). Грибковый эндокардит плохо поддаётся АБТ, в большинстве случаев требуется проведение хирургического лечения.
До получения результатов бактериологического исследования крови и (или) при отрицательных результатах исследования проводят эмпирическую АБТ. Её содержание и продолжительность определяется вариантом клинического течения, выраженностью лихорадки и характером осложнений . Эффективность лечения устанавливается по клинико-лабораторным признакам активности инфекционного процесса. Выбор АБ проводится на основании анализа структуры положительной гемокультуры современного ИЭ и возможных входных ворот инфекции . Продолжительность эмпирической АБТ составляет от 4 до 8 недель. Достижение выраженного клинического эффекта - определяющий временной фактор АБТ.
При ОИЭ с внезапным повышением температуры тела от 39,5?С до 41,5°С, сотрясающими ознобами, иррегулярной лихорадкой, артромиалгиями, профузным потом, увеличением ЧСС до 136, значительным похуданием, гепатоспленомегалией, частым развитием септических и эмболических осложнений, эмпирическую АБТ начинают с применения комбинации 2-3-х АБ из группы ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим - 6-8 г/сут; цефтриаксон - 4 г/сут) и (или) АБ резерва (имипенем - 4 г/сут, карбапенем - 3 г/сут, ванкомицин - 2-4 г/сут, ципрофлоксацин - до 4-5 г/сут). Лечение продолжают 6-8 недель до выраженного клинического эффекта.
В случае ПИЭ с повышением температуры тела от 38 до 40°С, гипертермической лихорадкой, выраженной потливостью, ознобом, артромиалгиями, спленомегалией, частым развитием иммуннокомплексных поражений органов, эмпирическую АБТ начинают с применения 2-х АБ синергидного действия: ампициллина (12-16 г/сут) с гентамицином (2-2,5 мг/кг/сут) или ванкомицина (2-4 г/сут) с гентамицином (2-2,5 мг/кг/сут) в течение 4-6-ти недель. При отсутствии клинического эффекта в течение 3-5-ти дней, назначают два-три препарата из группы ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим - 6-8 г/сут; цефтриаксон - 4 г/сут) и один АБ резерва (имипенем - 4 г/сут, карбапенем - 3 г/сут, ванкомицин - 2-4 г/сут). Лечение продолжают 6-8 недель.
Лечение больных ЗИЭ, в клинической картине которых присутствуют субфебрильная лихорадка, озноб, увеличение ЧСС до 110-115, начинают с применения 2-х АБ: ампициллина (12-14 г/сут) или бензилпенициллина (18-20 млн ЕД/сут) с гентамицином (1-2 мг/кг/сут) в течение 4-х недель. При отсутствии клинического эффекта в течение 3-5-ти дней назначают ЦС (цефтриаксон - 2-4 г/сут, цефотаксим - 4-6 г/сут) на срок 4-6 недель.
Эмпирическую АБТ рационально проводить ЦС 1-3-го поколения и АБ резерва. Этот подход позволяет преодолеть резистентность бактерий к АБ и добиться в 85-90% случаев клинико-бактериологической ремиссии заболевания. Содержание алгоритмов эмпирической АБТ определяется вариантом течения ИЭ и резистентностью бактерий к АБ. При ОИЭ с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, частым развитием септических и эмболических осложнений, эффективно использование сочетания 2-3-х АБ из группы ЦС    1-3-го поколения и 1-го АБ резерва (имипенем, карбапенем, ванкомицин, ципрофлоксацин). У больных ПИЭ с умеренно выраженным инфекционно-токсическим синдромом и иммунокомплексным поражением органов эффективно применение 2-х АБ синергидного действия (ампициллина с гентамицином, ванкомицина с гентамицином). В случае отсутствия клинического эффекта в течение 3-5-ти дней используют схему АБТ острого ИЭ в течение  4-6 недель. Эмпирическую АБТ затяжного ИЭ начинают с применения комбинации ампициллина с гентамицином (пенициллина с гентамицином). При отсутствии эффекта в течение 3-5-ти дней применяют ЦС (цефтриаксон, цефотаксима) в течение 4-х недель.
При адекватной АБТ клинический эффект наступает через 3-6 суток. Критериями эффективности АБТ являются: улучшение общего состояния больных в первые 48-72 часа лечения, появление аппетита, уменьшение астении, исчезновение ознобов, потливости и лихорадки. В конце первой недели исчезают или значительно снижаются температура тела, ознобы, петехии, эмболические проявления, прекращается снижение гемоглобина, замедляется СОЭ, определяется стерильная гемокультура. В конце 2-3-й недели нормализуется лейкоцитарная формула крови, существенно замедляется СОЭ, уменьшаются размеры печени и селезёнки, нормализуются показатели острофазовых реакций, уменьшаются проявления мочевого синдрома. В конце 4-6-й недели СОЭ достигает 10-20 мм/час, происходит нормализация показателей протеинограммы, крови, размеры печени и селезёнки возвращаются к обычным, исчезают васкулиты и ТЭО. В случае отсутствия этих признаков проводят коррекцию дозы или замену АБ.
Эффективность АБТ зависит от возраста пациента, продолжительности заболевания, величины, локализации и подвижности МВ, изменений иммунной системы, вида бактерий. Смертность от ИЭ, вызванного стафилококком, остаётся высокой и составляет 60-90%. Причина - развитие резистентности к АБ. Различают первичную и вторичную резистентность. При первичной резистентности использование АБ не вызывает ремиссии болезни (синегнойная палочка, грамотрицательные бактерии). Чаще встречается вторичная резистентность, при которой есть первоначальный положительный эффект от АБТ.
Формирование вторичной резистентности бактерий связано с несвоевременным лечением, видовым составом микрофлоры (золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии, грибы), изменениями иммунитета (дефицит Т-системы иммунитета, фагоцитоза) у лиц пожилого возраста и наркоманов, пациентов с хроническим гемодиализом. Со вторичной резистентностью можно справиться в результате своевременной замены или увеличения доз АБ, одновременного применения 2-3-х АБ, использования экстракорпоральной гемокоррекции, иммуномодулирующей терапии, применения небольших доз ГК (15-20 мг преднизолона) в течение 7-10 дней.
У больных ИЭ происходят значительные изменения иммунной системы. Для коррекции изменений иммунитета и детоксикации используют лечебный плазмаферез, ксеноспленоперфузию, внутрисосудистое лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение крови. Эти методы экстракорпоральной гемокоррекции оказывают выраженный иммуномодулирующий эффект, уменьшают эндогенную интоксикацию в септической фазе ИЭ.
Основным показанием к проведению ПФ у больных ИЭ является нарастающая эндогенная интоксикация. Для выброса токсических веществ из кровяного депо перед проведением ПФ проводят внутривенное введение небольших доз реополиглюкина, трентала и дроперидола. В результате элиминации бактериальных токсинов уменьшается эндогенная интоксикация, улучшается общее состояние больных и нормализуются показатели центральной гемодинамики.
Плазмаферез используют для удаления из крови избыточного количества ЦИК и иммуноглобулинов, что снижает вероятность развития и прогрессирования иммунопатологических осложнений при ПИЭ. Клиническая эффективность ПФ зарегистрирована у 90% больных: снижается гектическая лихорадка тела до субфебрильной, улучшается общее состояние пациентов, нормализуются показатели свёртывающей системы крови, уменьшаются показатели воспаления, корригируется анемия. Удаление 75-100% объёма плазмы крови и замена его эквивалентным объёмом альбумина, протеина, плазмазаменителей оказывает благоприятное воздействие на гемореологические показатели и способствует коррекции ДВС-синдрома. Плазмаферез является важным дополнительным методом лечения, однако без эффективной АБТ не приводит к выздоровлению больных ИЭ.
После проведения двух-трех сеансов КСПС через срезы свежезаготовленной и отмытой ксеноселезёнки уменьшается интоксикация, улучшается общее состояние больных ИЭ. Однако, метод обладает недостатком: развивается блокада микроциркуляторного русла ксеноселезёнки при прохождении через неё крови, снижается её функциональная активность и лечебный эффект. Для устранения этого недостатка используют аутоплазму, получаемую при проведении ПФ.
Важным методом экстракорпоральной гемокоррекции является ВЛОК. К его основным механизмам лечебного действия относят: иммунокорригирующий, антианемический и антитоксический. Под действием ВЛОК происходит нормализация агрегатного состояния крови и электрической стабильности миокарда, увеличивается сократительная способность левого желудочка. Увеличивается количество и активность иммунокомпетентных клеток, факторов неспецифического иммунитета и иммуноглобулинов, стимулируется фагоцитоз, повышается бактерицидная активность крови. Происходит стимуляция эритропоэза, улучшение кислородтранспортной функции эритроцитов, стабилизация мембран клеток. Снижается интенсивность процессов перекисного окисления липидов и активации антиоксидантной системы, уменьшается концентрация молекул средней массы, нормализуются показатели тканевого метаболизма . Гипокоагуляционный и дезагрегационный эффект проявляются стимуляцией фибринолиза и увеличением концентрации естественных антикоагулян-тов крови. Иммуномодулирующее действие ВЛОК вызвано нормализацией субпопуляций Т-лимфоцитов  и снижением электростатического заряда цитоплазматической мембраны этих клеток.
Клиническая эффективность ВЛОК обусловлена иммунорегулирующим действием. Проведение 2-3 сеансов ВЛОК у больных ИЭ изменяет экспрессию дифференцировочных рецепторов CD3, CD5 и СD8-рецепторов лимфоцитов, уменьшает экспрессию маркеров активации лимфоцитов CD25 и DR-антигена, увеличивает продукцию нитерлейкина-1 и фактора некроза опухоли. Механизм действия ультрафиолета обусловлен стимуляцией иммунитета и действием на бактерии, удалением из организма среднемолекулярных белков, снижением артериальной гипоксемии, улучшением кислородтранспортной функции эритроцитов и активацией окислительно-восстановительных процессов. Ультрафиолетовое облучение аутокрови активирует эритро- и лейкопоэз, оказывает регулирующее действие на каликреинкининовую систему, повышает неспецифическую резистентность организма.
В клинической картине ПИЭ на первый план выступают аутоиммунные осложнения. В такой ситуации встаёт вопрос о применении ГК. Использование ГК позволяет сохранять устойчивость мембран миокардиоцитов, предотвратить неспецифическое повреждение клеток эндотоксинами и протеолитическими ферментами, блокировать проницаемость лизосом и выход кислых гидролаз, обеспечить супрессирующий эффект на каждую стадию иммунного ответа. Использование ГК на этапе предоперационной подготовки способствует достижению хороших результатов в хирургическом лечении больных ОИЭ. В то же время, бесконтрольное использование ГК при ПИЭ активизирует инфекционный процесс (9,5%), увеличивает количество смертельных исходов и ТЭО в 1,5-2 раза, вызывает прогрессирование СН; снижает активность нейтрофилов, моноцитов и фагоцитарную активность лейкоцитов; подавляет клеточные иммунологические реакции. Применение небольших доз преднизолона у 120 больных ПИЭ с миокардитом, гломерулонефритом, выраженным мочевым и нефротоксическим синдромом вызвало тяжёлое течение заболевания в 31,1% случаев.
Небольшие дозы преднизолона (20-30 мг/сут) применяют у больных ПИЭ при развитии полисерозита, гломерулонефрита, миокардита и геморрагического васкулита. Некоторые авторы наблюдали положительный эффект от применения ГК при ПИЭ с высокими титрами ревматоидного фактора (<1/320) и криоглобулинемией. Быстрое регрессирование иммунопатологических проявлений происходило в случаях, когда АБТ не купировала проявления иммунопатологических реакций.
Использование ГК целесообразно при инфекционно-токсическом шоке, в иммуновоспалительной фазе ИЭ с тяжёлыми иммунокомплексным осложнениями (миокардит, ДГ с выраженным мочевым или нефротическим синдромом, полисерозит, васкулит, гепатит и др.) и увеличении концентрации ЦИК и иммуноглобулинов М, А в крови, развитии вторичной резистентности бактерий к АБ. Однако в зарубежных руководствах об использовании ГК в лечении заболевания не упоминается.
При ИЭ происходит активация тромбоцитов, развивается ДВС-синдром (73,4%) и выраженные нарушения микроциркуляции, увеличивается активность фактора Виллебранда (63,7%). Эти патологические процессы наиболее выражены при ОИЭ. Поэтому нормализация показателей свёртывающей системы крови является обязательным лечебным мероприятием. Управляемая гипокоагуляция осуществляется внутривенным введением дезагрегантов (трентала по 300-600 мг/сут). При развитии ТЭО и значительном снижении концентрации антитромбина III вводят 20 000-30 000 ЕД гепарина в сутки, свежезамороженную плазму. Для улучшения микроциркуляции необходимо применять антиагреганты в течение 4-х недель.
При ОИЭ повышается активность системы протеолиза. Поддержанию воспалительного процесса способствует активация кининовой системы. Для блокады высвобождения протеаз и кининов применяют контрикал (до 1000 ЕД/кг/сут). При развитии ДВС-синдрома суточная доза препарата может увеличена до 300 000-500 000 ЕД. Ингибиторы протеолитических ферментов вводят ежедневно и отменяют после ликвидации синдрома интоксикации, нормализации температуры тела.
Анализ причин неудовлетворительных результатов лечения ИЭ выявил, что наибольшее влияние на исход заболевания оказывают: время установления диагноза (более 8 недель) и назначение антибактериальной терапии (более 4 недель), полиорганная недостаточность, СН III-IV ФК, множественные очаги лёгочной деструкции, билатеральное поражение сердца, множественные, крупные и высокоподвижные МВ, видовой состав микрофлоры (золотистый стафилококк, грибы, грамотрицательная бактерии, кишечная палочка), быстрое (в течение 2-3-х недель) разрушение клапанов сердца.
Успешное лечение ИЭ невозможно без своевременной операции, которую необходимо выполнять в ранние сроки или по завершении 4-6 недельного курса АБТ. Хирургическое лечение заключается в удалении поражённого клапана и имплантации искусственного. Количество больных, нуждающихся в оперативном лечении, зависит от своевременной диагностики, эффективности АБТ, осложнений, вида возбудителя. При стрептококковом ИЭ протезирование клапанов сердца выполняется у 17% больных, при стафилококковом - у 51,7-70%.
Показаниями к хирургическому лечению ИЭ являются: прогрессирующая СН         (60-81%), высокая активность инфекционного процесса, некупируемая АБТ (10-19%); грибковый эндокардит (75-86%), ИЭ протеза клапана (11-26%), множественные ТЭО или высокий риск рецидивов эмболий (3,4-14%), быстрое разрушение АК (88-91%).
 
Профилактика инфекционного эндокардита
 
Вторичная профилактика ИЭ проводится пациентам с высоким риском развития заболевания перед медицинскими манипуляциями и операциями, вызывающими преходящую бактериемию (удаление зубов и гранулём, катетеризация мочевыводящих путей, тонзилэктомия, аборт, хирургическое лечение фурункулов, карбункулов; длительная катетеризация вен, хронический гемодиализ, хирургические вмешательства на желудке и кишечнике, органах мочеотделительной системы и др.). Частота возникновения транзиторной бактериемии представлена в табл.
 
Частота бактериемии после диагностических и лечебных процедур
 
Процедуры Частота развития бактериемии, (%)
Вмешательство на периодонте 88
Экстракция зуба 60
Аденомэктомия (нестерильная моча) 60
Бужирование пищевода 45
Тонзилэктомия, аденоидэктомия 35
Бужирование стриктуры уретры 28
Катетеризация мочевого пузыря, удаление катетера 13
Аденомэктомия (стерильная моча) 12
Ирригоскопия 10
Трахеальная интубация <10
Колоноскопия 5
Гастродуоденоскопия 4
Катетеризация сердца 2
Чреспищеводная эхокардиография 1
 
 
 
В 1997 г. Американская ассоциация кардиологов опубликовала указания по профилактике ИЭ. Для проведения антибиотикопрофилактики были определены группы пациентов с повышенным риском развития ИЭ. К группе с высоким риском отнесены пациенты с протезами клапанов сердца (исключая биопротезы, гомографты), перенесенным ранее ИЭ, сложными синими врождёнными пороками сердца (транспозиция крупных артерий, тетрада Фалло и др.). Средний риск развития ИЭ имеют пациенты с другими врождёнными и приобретенными пороками сердца, гипертрофической кардиомиопатией, пролапсом МК, регургитацией и (или) утолщением створок.
Рекомендовано сократить количество процедур у пациентов с высоким и средним риском развития ИЭ: экстракцию зубов, вмешательства на периодонте, тонзилэктомию или аденоидэктомию, хирургические операции на дыхательных путях с повреждением слизистой оболочки, бронхоскопию жёстким бронхоскопом, бужирование сужений пищевода, эндоскопическую ретроградную холангиографию с билиарной обструкцией, операции на желчевыводящих путях, аденомэктомию, цистоскопию, бужирование уретры и др.
Предложены схемы АБПФ для пациентов с высоким и средним риском развития ИЭ при проведении манипуляций в полости рта, дыхательных путях и пищеводе. Основная схема АБПФ: амоксициллин взрослым - 2 г, детям - 50 мг/кг внутрь за 1 ч до начала процедуры. В случае невозможности глотания: взрослым - 2 г ампициллина, детям - 50 мг/кг внутривенно или внутримышечно за 30 мин до начала процедуры. При непереносимости пенициллина: взрослым - 600 мг клиндамицина, детям - 20 мг/кг внутрь за 1 час до начала процедуры или цефалексин взрослым - 2 г, детям - 50 мг/кг или азитромицин, кларитромицин взрослым - 500 мг, детям - 15 мг/кг. При невозможности глотания: клиндамицин взрослым - 600 мг; детям - 20 мг/кг внутривенно за 30 мин до начала процедуры или цефазолин взрослым - 1 г, детям - 25 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 30 мин до начала процедуры.
Схемы АБПФ при операциях, медицинских манипуляциях на желудке, кишечнике и мочевом пузыре при высоком риске развития ИЭ: взрослым - ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно, гентамицин - 1,5 мг/кг (не более 120 мг/сут) за 30 мин до начала вмешательства; через 6 ч ампициллин 1 г внутримышечно или внутривенно, либо амоксициллин 1 г внутрь. Детям - ампициллин 50 мг/кг (не более 2 г) внутримышечно или внутривенно и гентамицин 1,5 мг/кг за 30 мин до начала процедуры; 6 ч спустя ампициллин 25 мг/кг внутримышечно или внутривенно, либо амоксициллин 25 мг/кг внутрь. В случае аллергии к пенициллину показано применение: взрослым - ванкомицина 1 г внутривенно и гентамицина 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно (завершить инфузию, инъекцию за 30 мин до начала вмешательства), детям - ванкомицина 20 мг/кг внутривенно с гентамицином 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно (за 30 мин до начала процедуры). Антибактериальная терапия является основой лечения и профилактики инфекционного эндокардита. Положительных результатов в лечении заболевания можно достигнуть своевременным проведением рациональной АБТ, избирательным применением гормональной терапии, проведением экстракорпоральной гемокоррекции и др. Хирургическое лечение эффективно в случае прогрессирования сепсиса и декомпенсации сердечной недостаточности, при развитии тяжёлых осложнений и неэффективности терапии. Предложенные принципы и схемы терапии заболевания отражают современные разработки, однако не могут заменить индивидуального подхода в лечении конкретного пациента.
 
 
Инфекционный эндокардит часть 1: Этиология и патогенез, классификация, клиника, диагностика, критерии DUKE
Инфекционный эндокардит часть 2: Инструментальная диагностика, лабораторная диагностика
Инфекционный эндокардит часть 3: Дифференциальный диагноз, осложнения, лечение, профилактика
Комментарии (0)
Добавить комментарий
Прокомментировать
-->