Ишемическая болезнь сердца, стенокардия: Классификация, этиология, патогенез, клиника (симптомы), диагностика, лечение, профилактика
28.10.2018 6694 0 Adm

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия: Классификация, этиология, патогенез, клиника (симптомы), диагностика, лечение, профилактика

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия: Классификация, этиология, патогенез, клиника (симптомы), диагностика, лечение, профилактика

ИБС - острая или хроническая дисфункция сердечной мышцы, обусловленная нарушением равновесия между энергетически - кислородной потребностью  миокарда и коронарным кровотоком.

 

 
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (приказ № 54 от 14.02.2002 г.)
 
1.1.   Внезапная коронарная смерть
1.1.1. Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией
1.1.2. Внезапная коронарная смерть (летальный исход). В случае развития на фоне острой коронарной недостаточности (124.8) или острого инфаркта миокарда кодируется как 121-122.
 
1.2.   Стенокардия (отвечает МКБ-10-120)
1.2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функциональных классов (ФК), для ІІІ и ІV ФК возможно присоединение стенокардии малых напряжений, которая клинически проявляется как стенокардия покоя - 120.8).
1.2.2. Стабильная стенокардия напряжения при ангиографично интактных сосудах (коронарный синдром Х) - 120.8.
1.2.3. Вазоспастическая стенокардия (ангиоспастическая, спонтанная, вариантная, Принцметалла) - 120.1.
 
1.3.   Нестабильная стенокардия (отвечает МКБ-10-120.0)
1.3.1. Стенокардия, возникшая впервые (возникновение впервые в жизни приступов стенокардии с транзиторными изменениями ЭКГ покоя).
1.3.2. Прогрессирующая стенокардия (появление стенокардии или ночных приступов у больного со стенокардией напряжения, изменение ФК стенокардии, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке.
1.3.3. Ранняя постинфарктная стенокардия (от 3 до 28 суток).
1.4.   Острый инфаркт миокарда
         Диагноз выставляют с указанием даты возникновения (до 28 суток), локализации (передняя стенка, передневерхушечный, переднебоковой, переднесептальный, диафрагмальный, нижнебоковой, нижнезадний, нижнебазальный, верхушечно-боковой, базальнолатеральный, верхнебоковой, боковой, задний, заднебазальный, заднебоковой, заднесептальный, септальный, правого желудочка), рецидивирующий (от 3 до 28 суток), первичный, повторный (указывать размеры и локализацию не обязательно, если возникают трудности в ЭКГ-диагностике).
(Отвечает за МКБ-10-121).
 
2.4.1. Острый инфаркт миокарда с наличием патологического зубца Q (трансмуральный, многоочаговый) - 121.0-121.3.
2.4.2. Острый инфаркт миокарда без патологического зубца Q (мелкоочаговый) - 121.4.
2.4.3. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда - 121.4.
2.4.4. Острый инфаркт миокарда (неопределенный) - 121.9.
2.4.5. Рецидивирующий инфаркт миокарда (от 3 до 28 суток) - 122.
2.4.6. Повторный инфаркт миокарда (после 28 суток) - 122.
2.4.7. Острая коронарная недостаточность. Диагноз промежуточный - элевация или депрессия сегмента ST, отражает ишемию к развитию факторов некроза миокарда или внезапной коронарной смерти - 124.8.
Некоторые осложнения острого инфаркта миокарда указываются на время их возникновения.
(Отвечает МКБ-10-123).
 
- острая сердечная недостаточность (классы по Kіllіp І-ІV) - 150.1,
- нарушения сердечного ритма и проводимости - 144, 145, 146, 147, 148, 149,
- разрыв сердца внешний (с гемоперикардом - 123.0, без гемоперикарда - 123.3), внутренний (дефект межпредсердной перегородки - 123.1, дефект межжелудочковой перегородки - 123.2, разрыв сухожильной хорды - 123,4, разрыв папиллярной мышцы - 123.5);
- тромбоэмболии различной локализации - 123.8,
- тромбообразования в пустотах сердца - 123.6,
- острая аневризма сердца - 123.8,
- синдром Дресслера - 124.1,
- постинфарктная стенокардия (после 72 часов  до 28 суток) - 120.0.
 
1.5.   Кардиосклероз
1.5.1. Очаговый кардиосклероз.
1.5.1.1. Постинфарктный кардиосклероз с указанием формы и стадии сердечной недостаточности, характера нарушения ритма и проводимости, числа перенесенных инфарктов, их локализации и времени возникновения - 125.8.
1.5.1.2. Аневризма сердца хроническая - 125.3.
1.5.1.3. Очаговый кардиосклероз без указания на перенесенный инфаркт миокарда.
1.5.2. Диффузный кардиосклероз с указанием формы и стадии сердечной недостаточности, нарушения ритма и проводимости кодируется - 125.1.
 
1.6. Безболевая форма ИБС (отвечает МКБ-10 - 125.6).
         Диагноз базируется на основании выявления признаков ишемии миокарда с помощью теста с физической нагрузкой, Холтеровского мониторирования ЭКГ с верификацией по данным коронарографии, сцинтиграфии миокарда с таллием, стресс-ЭхоКГ.
 
 

Клиническая классификация стенокардии

(приказ № 54 от 14.02.2002 г.)

 
1.1.   Внезапная коронарная смерть
1.1.1. Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией
1.1.2. Внезапная коронарная смерть (летальный исход). В случае развития на фоне острой коронарной недостаточности (124.8) или острого инфаркта миокарда кодируется как 121-122.
1.2.   Стенокардия (отвечает МКБ-10-120)
1.2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функциональных классов (ФК), для ІІІ и ІV ФК возможно присоединение стенокардии малых напряжений, которая клинически проявляется как стенокардия покоя - 120.8).
1.2.2. Стабильная стенокардия напряжения при ангиографично интактных сосудах (коронарный синдром Х) - 120.8.
1.2.3. Вазоспастическая стенокардия (ангиоспастичная, спонтанная, вариантная, Принцметалла) - 120.1.
1.3.   Нестабильная стенокардия (отвечает МКБ-10-120.0)
1.3.1. Стенокардия, возникшая впервые (возникновение впервые в жизни приступов стенокардии с транзиторными изменениями ЭКГ покоя).
1.3.2. Прогрессирующая стенокардия (появление стенокардии или ночных приступов у больного со стенокардией напряжения, изменение ФК стенокардии, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке.
1.3.3. Ранняя постинфарктная стенокардия (от 3 до 28 суток).

Этиология и патогенез ИБС

Потребность миокарда в кислороде зависит от гемодинамической нагрузки ССС, размеров сердца, интенсивности метаболизма в кардиомиоцитах. Доставка кислорода к миокарду определяется состоянием коронарного кровотока, который может нарушаться как при органических, так и при функциональных нарушениях в коронарных артериях. В зависимости от степени несоответствия между коронарным кровотоком и потребностями миокарда, проявление ИБС могут варьировать от незначительной безболевой ишемии до диастолической или систолической его дисфункции, проявляющейся приступами стенокардии и в критических случаях заканчивающейся ИМ.
Факторы, определяющие расстройства коронарного кровообращения:
- атеросклероз коронарных артерий (95%);
- преходящий тромбоз коронарных артерий;
- спазм коронарных артерий;
- преходящие тромбоцитарные агрегаты.
 
Атеросклероз венечных артерий может варьировать от едва заметной пристеночной бляшки до полной окклюзии сосуда. Чем проксимальнее поражение, тем большая масса миокарда подвергается ишемии.
После введения в практику селективной коронарографии удалось увидеть и зарегистрировать картину спазма коронарной артерии и доказать патогенетическую роль ангиоспазма. Обязательным фактором нарушения коронарного кровотока является также повышенная агрегация тромбоцитов. Этому способствует нарушение физиологического равновесия между метаболитами арахидоновой кислоты – простациклином и простагландином Е2, обладающих вазодилатирующим и антиагрегационным эффектом и тромбоксаном, являющимся мощным вазоконстриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов.

 

Определение стенокардии

Стенокардия - преходящие приступы загрудинной боли, вызываемые физической или эмоциональной нагрузкой либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (тахикардия, повышение АД).
 

Клиническая картина

Вопросы, подлежащие уточнению при опросе больного:
  • характер боли
  • локализация
  • иррадиация
  • интенсивность
  • продолжительность (не более 15 мин)
  • провоцирующий фактор
  • чем купируется.
 
Провоцирующие факторы:
  • физическая нагрузка (уточнить объем),
  • психоэмоциональные нагрузки (стресс),
  • погодные воздействия (холод, ветер),
  • обильный прием пищи,
  • курение.
 
 
Стабильная стенокардия напряжения, существующая более 1 мес. и характеризующаяся стереотипными приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.
Боль прекращается через 1-2 мес. - после прекращения или уменьшения нагрузки.
В зависимости от локализации боли различают следующие формы стенокардии по Тетельбауму:
- загрудинно-болевая,
- прекордиальная,
- леволопаточная,
- леворучная,
- верхнепозвоночная,
- нижнечелюстная,
- ушная,
- гортанно-глоточная,
- абдоминальная.
Данные физикального исследования больных со стенокардией напряжения: испуганное выражение лица, расширенные зрачки, «испарину» в области лба, несколько учащенное дыхание, бледность кожи, избыточная масса тела (абдоминальный тип ожирения), ксантилазмы (высокий уровень ТГ и        < ЛПВП), ксантомы, отложение липидов вокруг радужной оболочки в виде серовато-белой каймы – arcus senilis.
Признак Левина: локализация боли – больной прикладывает кулак или несколько пальцев к области грудины.
Учащение ЧСС, повышение АД.
Аускультативно: притупление тонов сердца, негромкий СШ в области верхушки и во ІІ-ом межреберье справа (атеросклероз аорты), ритм галопа в области верхушки и акцент ІІ-го тона на легочной артерии и ослабление І-го тона (преходящая дисфункция ЛЖ).
Расщепление ІІ-го тона (увеличение продолжительности периода сокращения ЛЖ с последующим запаздыванием закрытия аортального клапана). Транзиторные III и IV тоны (ишемия миокарда у больных со стенокардией покоя).
«Кошачье мурлыканье» обусловлено транзиторной ишемией миокарда и связанной с ней дисфункцией папиллярных мышц. Длительно сохраняющееся «кошачье мурлыканье» может быть обусловлено ИМ. Систолический щелчок (пролапс МК). ФК (см. методическое пособие).
 
Применение специальных инструментальных методов исследования:
- регистрация ЭКГ во время приступа;
- регистрация ЭКГ в покое;
- нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС),
- стресс-эхокардиография,
- холтеровское ЭКГ-мониторирование,
- сцинтиграфия миокарда,
- изотопная вентрикулография,
- позитронно-эмиссионная томография,
- магнитно-резонансная томография,
- коронарная артериография.
 
Функциональные классы стабильной стенокардии:
1 класс – латентная стенокардия - больной хорошо переносит обычные нагрузки, без затруднения ходит на любые расстояния и поднимается по лестнице. Приступы только при непривычной чрезмерной нагрузке.
II класс - легкая степень – небольшое ограничение обычной активности. Приступы при ходьбе по ровной местности и в нормальном темпе на расстоянии > 500 м. и при подъеме по лестнице > чем на 1 этаж.
III класс – средняя степень тяжести - вынужденное ограничение обычной физической активности. Приступы при ходьбе по ровной местности в обычном темпе на расстоянии 100-500 м либо при подъёме на 1 этаж. Нередко приступы возникают под влиянием одного психоэмоционального воздействия, от ветра, мороза.
IV. Класс – тяжелая стенокардия – при небольших физических нагрузках, при ходьбе  по  ровному  месту до 100 м., при самообслуживании, переноске груза 2-3 кг. Больные не могут ходить по лестнице. Часто приступы при физическом покое на фоне повышенных метаболитных потребностей миокарда (повышение АД, увеличение венозного притока крови к сердцу в горизонтальном положении).
 
Стабильная стенокардия напряжения – при ангиографично интактных сосудах (коронарный синдром Х).
Дистальная (микроваскулярная) стенокардия или синдром Х) – это стенокардия, обусловленная функциональной и органической несостоятельностью дистального отдела коронарного русла при ангиографических интактных и не спазмированных крупных (эпикардиальных) коронарных артериях.
Применение селективной  коронарографии позволило выявить эту форму стенокардии.
В основе патогенеза этой стенокардии лежит микроваскулярная дисфункция и называют ее еще болезнью малых сосудов.
 
Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия
Вазоспастическая (спонтанная, вариантная) стенокардия – одна из форм ИБС, характеризующаяся спазмом коронарных артерий. Заболевание описано Prinzmetall et al., в 1959 г. и наблюдается у 2-4% больных стенокардией.
При вазоспастической стенокардии отсутствует связь с физической нагрузкой или внезапным повышением АД. Этот вид стенокардии связан со спазмом коронарных артерий, что подтверждается селективной коронарографией.
У большинства больных имеет место выраженный спазм крупных, чаще субэпикардиальных ветвей коронарных артерий, вплоть до их полной транзиторной окклюзии. В результате спазма субэпикардиальных ветвей коронарных артерий развивается  трансмуральная ишемия миокарда.
С помощью внутрикоронарной ультрасонографии доказано, что при стенокардии Принцметалла коронарный спазм развивается в участках с минимальными атеросклеротическими изменениями, не нарушающими гемодинамики в коронарных артериях ни в покое, ни под влиянием физической нагрузки.
Механизм развития коронароспазма при вазоспастической стенокардии:
- дисбаланс продукции эндотелием коронарных артерий вазоконстрикторных и вазодилатирующих веществ;
- сосудосуживающее влияние симпатической нервной системы на коронарные артерии через возбуждение α-адренорецепторов (региональная симпатическая дисиннервация);
- уменьшение количества водородных ионов Н+ в коронарных артериях, а ионы водорода Н+ являются антагонистами ионов кальция;
- наличие минимальных атеросклеротических изменений способствует развитию коронароспазма, так как в области атеросклеротической бляшки происходит скопление тромбоцитов, выделяющих тромбоксан, способствующий коронароспазму и повышению агрегации тромбоцитов.
Факторы риска: курение, гипомагниемия.
Клинические проявления: внезапно возникающий в состоянии покоя приступ интенсивной боли в области сердца в промежутке от полуночи до 8 часов утра, нередко в 3-4 часа ночи. Приступ длится 10-20-30 минут, иногда приступы становятся цикличными, в виде серий атак из 2-5 приступов с интервалами от 2-15 до 30-60 минут. У некоторых больных формируется определенная  закономерность появления ангинозных приступов, например, рано утром с интервалом 2,3 или 4 мес., то есть интервалы между рецидивами стенокардии могут быть одинаковыми, постоянными.
ЭКГ-признаки вазоспастической стенокардии:
- быстропреходящий подъем интервала ST II, III, avF, реже – в I avL и грудных (трансмуральная ишемия миокарда);
- после приема нитроглицерина подъем интервала ST быстро исчезает;
- при спазмировании не эпикардиальных, а более мелких интрамуральных и субэндокардиальных ветвей коронарных артерий ишемия миокарда является не трансмуральной, а субэндокардиальной, ST смещается книзу (горизонтальное смещение);
- при спазмировании двух или трех коронарных артерий во время ангинозного приступа отмечается увеличение амплитуды зубца R;
- у многих больных отмечается удлинение интервала QT, особенно перед развитием коронароспазма;
- при  подозрении на появление приступов вазоспастической стенокардии целесообразно проводить суточное ЭКГ-мониторирование.
 
Нестабильная стенокардия
Внезапная коронарная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в течение 6 часов от начала сердечного приступа у здорового человека или больного, находившегося перед этим в удовлетворительном состоянии. В большинстве случаев она связана с электрической нестабильностью миокарда и фибрилляцией желудочков или асистолией сердца. Основным фактором риска внезапной смерти является нарушение функции левого желудочка. К факторам риска внезапной смерти относят также угрожающий инфаркт миокарда в 1-й час после появления симптомов; перенесенный инфаркт миокарда с нарушениями сердечного ритма и проводимости и наличием хронической недостаточности кровообращения; ИБС с несколькими факторами риска.
 
Впервые возникшая стенокардия диагностируется при появлении первых симптомов в течение последних 2-х недель. К впервые возникшей стенокардии относится стенокардия, продолжающаяся до 1 мес. с момента появления.
Впервые возникшая стенокардия напряжения может перейти в стабильную, принять прогрессирующее течение и эволюционировать в ИМ, может наблюдаться и регресс клинических симптомов.
Впервые возникшую стенокардию относят к нестабильной стенокардии до того момента, когда наступает ее стабилизация. Диагноз впервые возникшей стенокардии сохраняется до 1 мес., указав в скобках дату первого появления болевого приступа. В дальнейшем выставляется диагноз стабильной или прогрессирующей стенокардии.
 
 
 
Возможные исходы впервые возникшей стенокардии:
  • внезапная коронарная смерть
  • ИМ (с фатальным или не фатальным исходом)
  • прогрессирующая стенокардия
  • спонтанная стенокардия
  • стабильная стенокардия напряжения
  • регрессия симптомов.
 
Прогрессирующая стенокардия напряжения – клиническая форма стенокардии, характеризуется внезапным увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку.
Прогрессирующая стенокардия рассматривается как одно из проявлений нестабильной стенокардии.
 
Инструментальная диагностика стенокардии:
1. ЭКГ
  • пробы с дозированной физической нагрузкой;
  • фармакологические пробы (дипиридамоловая, изопротерноловая, эргометриновая);
  • Холтеровское мониторирование;
  • чрезпищеводная стимуляция предсердий;
2. Коронарография
        3. Эхокардиография
        4. Радионуклидные методы диагностики (с таллием, технецием, йодоальбумином).
        5. Прочие нагрузочные пробы (психоэмоциональная, холодовая, с гипервентиляцией легких).
 
Пробы с дозированной физической нагрузкой (ДФН) позволяют объективно определить максимальную нагрузку, которую больной может перенести без развития ишемии и даёт весьма ценную информацию о связи боли в грудной клетке с состоянием коронарного кровотока.
 
ВЭМ (велоэргометрическая проба) проводится по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок, начиная с минимальной мощности 25 Вт в течение 3-х мин. В дальнейшем при непрерывной работе нагрузка последовательно увеличивается на эту величину на каждой ступени вплоть до момента прекращения пробы. Регистрация ЭКГ, измерение частоты пульса и АД проводится по достижении больным каждой ступени мощности (то есть через каждые 25 Вт).
 
Положительные критерии пробы:
  • возникновение приступа стенокардии;
  • появление тяжелой одышки или удушья;
  • снижение АД;
  • депрессия или подъём ST более чем на 1 мм.
 

Абсолютные противопоказания к проведению ВЭМ:

  • острый период ИМ;
  • прогрессирующая стенокардия;
  • прединсультное состояние;
  • острый тромбофлебит;
  • СН II Б-Ш-ст.;
  • выраженная ДН;
  • стеноз устья аорты.
 
Относительные противопоказания к проведению ВЭМ:
  • аневризма сердца или аорты;
  • выраженная АГ;
  • нарушение ритма сердца;
  • обмороки в анамнезе;
  • лихорадочные состояния.
 
Критерии высокого риска осложнений ИБС:
  1. При проведении ЭКГ-нагрузочной пробы:
  • депрессия ST> 2 мм;
  • депрессия ST в течение 6 минут после прекращения нагрузки;
  • депрессия ST в нескольких отведениях;
  • подъем ST в отведениях, в которых нет патологического Q;
  • тахикардия > 120 в 1 мин;
  • АД при нагрузке почти не меняется или снижается;
  • возникновение желудочковой тахикардии.
  1. При сцинтиграфии миокарда с ГL
  • появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки.
  1. При стресс – Эхо КГ:
- фракция выброса < 35%; (N-50-70%);
  •  увеличение фракции выброса при нагрузке менее, чем на 5%;
  • появление нарушений сократимости в нескольких сегментах ЛЖ.
  1. При Холтеровском мониторировании:
  • частые и длительные эпизоды безболевой ишемии, несмотря на проводимую терапию, особенно при нестабильной стенокардии или после ИМ.
 
Показания к проведению  коронарографии:
  • высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования;
  • в том числе при бессимптомном течении ИБС;
  • неэффективность медикаментозного лечения  стенокардии;
  • нестабильная стенокардия, неподдающаяся медикаментозному лечению в течение 2-3 суток;
  • постинфарктная стенокардия;
  • невозможность оценить риск осложнений с помощью неинвазивных методов;
  • предстоящая операция на  открытом сердце у больного старше 35 лет.
 
Главные различия между стенокардией и кардиалгией
Признак Стенокардия Кардиалгия
Локализация боли
 
Иррадиация
 
Характер
 
Продолжительность
 
Провоцирующие факторы
 
Нитроглицерин купирует боль
Дополнительные симптомы
Депрессия ST во время нагрузки
Коронарография
За грудиной
 
обе руки, челюсть, под лопатку
сжимающий, приступооб-разный
2-5 мин., не более 15 мин.
во время физической нагрузки
 
да
 
нет
 
характерная, не меняется после нагрузки изменена
Область сердца
 
левая рука
 
длительная тупая или острая кратковременная боль,
секунды или часы
после физической нагрузки, утомления, в постели нет
 
одышка, сердцебиение, головокружение
иногда исчезает после b-бло-каторов
нормальная
 

Заболевания сердца, сопровождающиеся кардиалгией:

  • ИБС и ее разновидности;
  • НЦД;
  • дисгормональная миокардиодистрофия;
  • алкогольные поражения сердца;
  • гипер- и гипотиреоз
  • пролапс митрального клапана;
  • аортальные пороки сердца;
  • митральные пороки сердца;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • миокардит;
  • перикардит;
  • расслаивающая аневризма аорты;
  • патологическое спортивное сердце и др.
 
Внесердечные заболевания, сопровождающиеся кардиалгией:
  • вертеброгенные ( при остеохондрозе шейного и грудного отделов);
  • болезни пищевода;
  • болезни желудка;
  • болезни желчного пузыря и поджелудочной железы;
  • диафрагмальные грыжи;
  • заболевания плевры;
  • заболевания мышц грудной клетки, хрящей и ребер;
  • опоясывающий лишай и др.
 

Факторы риска ИБС

Основные:
- возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет либо ранняя менопауза без заместительной терапии эстрогенами),
  • гиперхолестеринемия (более 5, 17 ммоль/л,
  • АГ;
  • курение;
- неблагоприятная наследственность (ИМ либо внезапная смерть ближайших родственников в возрасте до 55 лет для мужчин и до 65 лет - для женщин);
  • сахарный диабет.
 
Второстепенные:
  • низкая физическая активность;
  • избыточная масса тела;
  • психологические и социальные факторы;
- питьевая вода (при низком содержании солей кальция - «мягкая» вода);
  • пероральные противозачаточные средства;
 

Лечение стенокардии

Не изменив образ жизни резко, бесповоротно отбросив малоподвижный образ жизни, переедание, курение, злоупотребление алкоголем и высококалорийной пищей, не занявшись физкультурой и т.д., уповая только на лекарства, больной и его лечащий врач никогда не добьются успеха!
 
Лечение:
  • борьба с факторами риска ИБС;
  • поэтапное медикаментозное лечение;
1. Антиагреганты:
- аспирин (суточная доза 75-100 мг/сут.), тиклид, клопидогрель, дипиридамол.
2. Нитраты:
- нитроглицерин – для сублингвального приема (таблетки, аэрозоль);
- изосорбид динитрат – лекарстввенные формы быстрого и пролонгированного действия;
- изосорбид мононитрат – лекарственные формы пролонгированного действия;
- нитроглицериновый пластырь – трансдермальное употребление.
Комментарий: установление толерантности к нитратам – прерывистый асимметричный прием нитратов, употребление нитратов с ингибиторами ангиотензинперерабатывающего фермента или диуретиками, использование донаторов SH-групп (ацетилцистеин).
3. b-адреноблокаторы:
- селективные, без собственной симпатомиметической активности (ССМА) (атенолол, метопролол, бисопролол и т.д.);
- селективные, с частичной ССМА (ацебутол и др.);
- неселективные, с ССМА (окспренолол, пиндолол);
- β-блокаторы с особым действием (карведилол, целипролол, небиволол).
4. Антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил).
5. Метаболитные препараты.
6. Другие средства (лечебная физкультура, тренировки).
7. Хирургические методы (транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование, стентирование).
 
Основные направления медикаментозного лечения стенокардии:
  • улучшение (усиление) коронарного кровотока;
  • снижение потребности миокарда в кислороде;
  • улучшение реологических свойств  крови;
  • улучшение метаболизма в сердечной мышце.
 
Основные антиангинальные препараты:
  1. Нитраты
а) нитроглицерин
  • таблетки, капсулы, спиртовый  р-р, р-р для в/в введения;
  • препараты депо нитроглицерина (сустак, нитронг, тринитролонг);
  • мази (нитродерм);
б) изосорбида динитрат (нитрособид, изокет);
в) изосорбида мононитрат (оликард).
  1. b-адреноблокаторы
  2. Блокаторы кальцевых каналов (антогонисты Са)
 
Механизмы действия нитратов на ССС:
1.Центральная  гемодинамика ®
 
 
 
 
 
2..Периферическая гемодинамика ®
 
 
 
 
3. Действие на коронарные сосуды ®
 
 
→ снижение конечного систолического и диасто-лического давления и напряжения миокарда
 
 
 
→ уменьшение венозного возврата (дилатация вен) и постнагрузки (дилатация артериол)
 
 
→ расширение коллатералей, перераспре-деление коронарного кро-вотока, устранение спазма
 
→ снижение потребности  миокарда в кислороде;
улучшение коронарного кровотока и работы сердца
 
→ увеличение ЧСС;
снижение потребности мио-карда в кислороде;
                 ↓
повышение работы сердца
 
→ улучшение коронарного кровотока;
-повышение работы сердца
 
 
Основные фармакологические эффекты b-адреноблокаторов:
  • уменьшение ЧСС;
  • замедление аV в проводимости;
  • снижение АД;
  • снижение сократимости миокарда и сердечного выброса;
  • уменьшение работы сердца и потребления кислорода миокардом;
  • повышение периферического сопротивления;
  • бронхоспазм;
  • торможение высвобождения инсулина;
  • снижение активности ренина плазмы;
  • повышение уровня триглицеридов;
  • снижение уровня ЛПВП и увеличение индекса атерогенности;
  • снижение агрегации тромбоцитов и свертываемости крови.
 
 
 
 
 
 
Классификация b-адреноблокаторов:
(ВСА- внутренняя симпатическая активность)
 
Кардиоселективные
без ВСА
атенолол
метопролол
бетаксолол
с ВСА
талинолол
ацебутолол
 

Некардиоселективные

пропранолол
тимолол
окспренолол
пиндолол
 
Со свойствами a-блокаторов
лабетолол
карведилол
 
Противопоказания к назначению b-блокаторов:
  1. Абсолютные:
    • бронхиальная астма
    • аV-блокада II степени и выше;
    • синдром слабости синусового узла;
    • брадикардия (менее 50 в 1 мин.)
    • артериальная гипотония (при снижении систолического АД ниже 100 мм рт. ст.);
    • застойная сердечная недостаточность.
  2. Относительные:
  • перемежающаяся хромота;
  • инсулинзависимый СД;
  • язвенная болезнь в активной фазе.
 
 
 
 
 
 
Механизм действия антагонистов Са:
      Нифедипин    Верапамил
¯
устранение спазма коронарных артерий
¯
улучшение коронарного кровообращения

дилятация артерий, снижение постнагрузки и АД
 
 
 
 

уменьшение сократимости миокарда

уменьшение проводимости и возбудимости миокарда

антиаритмическое действие
Уменьшение работы сердца
       
 
 
Классификация антагонистов Са:
  1. Фенилалкиламины (верапамил, изоптин, фаликар, лекоптин)
  2. Бензотиазепины (дилтиазем)
  3. Дигидропиридины (нифедипин, исрадипин, амлодипин)
  4. Тетралины (пазикор).
 
 
Схема ступенчатого назначения антиангинальных препаратов:
Сту
пень
Характер и объем антиангинальной терапии ФК стенокардии
I II III IV
I.
 
 
 
 
Монотерапия:
а) нитраты
б) b-адреноблокаторы
в) антагонисты Са
 
 
-
-
-
 
 
+
+
+
 
 
-
-
-
 
 
-
-
-
 
II.
 
 
 
 
Сочетание 2-х препаратов:
а) нитраты + b-блокаторы
б) нитраты + антагонисты Са
в) b-блокаторы + антогон. Са
 
-
-
-
 
+
+
-
 
+
+
+
 
-
-
-
      Ш. Сочетание 3-х и более препаратов:
а) нитраты + b-блокаторы + антагонисты Са
б) нитраты + сердечные гликозиды + диуретики
 
 
 
-
 
-
 
 
 
-
 
-
 
 
+
 
-
 
 
+
 
+
 
 
При недостаточной эффективности медикаментозной терапии, нестабильной стенокардии, стенозе ствола левой коронарной артерии или трехсосудистом  поражении проводится хирургическое лечение – операция аортокоронарного шунтирования, заключающаяся в наложении анастомоза между аортой и участком коронарной артерии ниже места сужения или окклюзии (3-4 шунта).
С 1977 года применяется такой метод «малой» хирургии, как транслюминальная коронарная ангиопластика (баллонная дилатация коронарных артерий) – дилатация стенозированных участков артерии специальным баллонным катетером. При этом восстановление перфузии и улучшение состояния достигается примерно в 80-90% случаев. Однако частота рестенозов достаточно велика и в повторной ангиопластике через 1 год нуждаются 40% больных. Более эффективным является введение во время этой операции в артерию специальных приспособлений – стентов, позволяющих более длительное время удерживать ее в расширенном состоянии.
 
Схема курации больного нестабильной стенокардией:
Быстропрогрессирующая стенокардия
Стенокардия покоя
Постинфарктная стенокардия
¯
Госпитализация в ОРиТ, ЭКГ-мониторинг

       Аспирин,           гепарин,                     нитраты,          b-блокаторы
      ↓                                                                                     ↓
Стабилизация состояния.                                     Состояние нестабильное,
Приступов нет                                                         приступы сохраняются
       ↓                                                                                      ↓
Прекратить введение     → приступы возоб-   →    Коронарография
гепарина, разрешить           новляются                              
выходить в коридор.           Умеренная или
Оценить функцию ЛЖ        тяжелая дисфункция ЛЖ
                                                         ↓
Нет                                 

Нагрузочная проба
 

Невысокий риск         Высокий риск
                                    ↓                                     ↓
          Выписка, лечение                            Коронарная
          аспирином и другими                      хирургия
          антиангинальными
          средствами, наблюдение
Острые коронарные синдромы (определение)
Острые коронарные синдромы (определение) – состояние, возникающее вследствие нарушения коронарного кровообращения при нестабильности атеросклеротической бляшки (трещина, образование бляшки) с локальным тромбообразованием и изменением сосудистой реактивности и соответствующими клиническими симптомами (болевой синдром, аритмия, сердечная недостаточность, остановка кровообращения) при наличии или отсутствии изменений ЭКГ (динамика сегмента ST или зубца Т, острая блокада левой ножки пучка Гиса).
К этим синдромам относятся:
- нестабильная стенокардия,
- инфаркт миокарда с формированием зубца Q,
- инфаркт миокарда без зубца Q,
- острая окклюзия коронарной артерии после инвазивных вмешательств (например, после баллонной ангиопластики или ротационной атеромектомии).
 
Комментарии (0)
Добавить комментарий
Прокомментировать
-->