Профилактика туберкулеза и диспансерное наблюдение
11.03.2018 1073 0 Adm

Профилактика туберкулеза и диспансерное наблюдение

Профилактика туберкулеза занимает важное место в комплексе мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом.
Профилактика туберкулеза включает:
  • социальную профилактику;
  • инфекционный контроль;
  • санитарную профилактику;
  • первичную профилактику;
  • вторичную профилактику.
 Социальная профилактика направлена на:
  • оздоровление условий внешней среды;
  • повышение материального благополучия населения;
  • укрепление здоровья населения;
  • улучшение питания и жизненно-бытовых условий;
  • развитие физической культуры и спорта;
  • проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, курением и другими вредными привычками.
 Инфекционный контроль
Предупреждение передачи туберкулезной инфекции и заражение здоровых лиц, и суперинфекции больных туберкулезом достигают путем:
  • Административного контроля (рациональное размещение отделений в противотуберкулезном учреждении, изоляция заразных больных до прекращения бактериовыделения методом микроскопии, регулирования потоков больных).
  • Инженерного контроля (система вентиляции, лампы ультрафиолетового излучения).
  • Личной защиты (гигиена кашля больных, хирургические маски у больных бактериовыделителей, респираторы с гепафильтрами у медицинского персонала, который работает с больными, у которых определяют положительный мазок).
Санитарная профилактика преследует цели предупредить инфицирование МБТ здоровых людей, защитить сделать безопасным контакт с больными туберкулезом в активной форме (особенно с бактериовыделителями) окружающих его людей в быту и на работе. Одной из частей этой профилактики является раннее и своевременное выявление туберкулеза. Важной составной частью санитарной профилактики является проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (в семье и жилище больного туберкулезом, выделяющего  МБТ).
Критериями эпидемической безопасности очага туберкулезной инфекции является:
  • массивное и  постоянное выделение больным МБТ;
  • семейно-бытовые условия проживания больного;
  • поведение больного;
  • общая культура и санитарная грамотность больного и окружающих его людей.
На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекции по ступеням эпидемической безопасности делятся на три группы. Соответственно группе определяют объем и содержание профилактических мероприятий в очаге.
            I группа — наиболее неблагоприятные очаги: 1) больной с наличием бактериовыделения, проживающий в коммунальной квартире или общежитии; 2) в семье больного есть дети, подростки, беременные; 3) семья имеет плохие условия жизни, больной и окружающие его не придерживаются гигиенических правил поведения.
            II группа — относительно неблагоприятные очаги: 1) у больного мизерное бактериовыделение, стойкий туберкулезный процесс; 2) в семье больного взрослые люди, отсутствуют отягощающие обстоятельства; 3) больной является условным бактериовыделителем, но в его семье есть дети и присутствуют отягощающие обстоятельства.
            III группа — потенциально небезопасные очаги: 1) больной условный бактериовыделитель (бактериовыделение прекратилось, но еще не прошло 2 года); 2) в семье больного только взрослые; 3) больной и окружающие его выполняют все необходимые санитарно-гигиенические мероприятия по профилактике туберкулеза.           
             Первичная профилактика. Вакцинация вакциной БЦЖ при рождении, ревакцинация в 7  и 14 лет после туберкулинодиагностики.
             Вторичная профилактика. Вторичную профилактику проводят лицам, которые имели контакт с больными туберкулезом бактериовыделителями и для лечения установленной латентной туберкулезной инфекции в медицинских и социальных группах риска, у которых проводят туберкулинодиагностику. Лечение проводят на протяжении 6 мес. (по 3 мес. дважды в год) изониазидом или двухкомпонентным режимом химиотерапии  (изониазид + этамбутол) на протяжении 3 месяцев.
            Химиопрофилактику противотуберкулезными препаратами проводят для предупреждения заболевания туберкулеза следующим группам населения:
  • лицам, находящимся в постоянном контакте с больными туберкулезом с бактериовыделением;
  • ВИЧ-инфицированным с виражом туберкулиновых проб, с гиперергичными реакциями или нарастанием  туберкулиновой чувствительности.
Для химиопрофилактики применяют:
  • изониазид в дозе 0,3-0,45 г ежедневно на протяжении не менее 6 мес. лицам, которые не болели туберкулезом и находятся в контакте с больным, выделяющим МБТ в очагах туберкулезной инфекции. 
  • или двухкомпонентный режим химиопрофилактики, продолжительность которого сокращена в 2 раза: 3HE  или 3HZ.
Лицам в очагах туберкулезной инфекции, где больные выделяют  химиорезистентные МБТ,  химиопрофилактика  не проводится.
Вакцинация и ревакцинация БЦЖ. Организм человека имеет природную стойкость к туберкулезной инфекции. Это  свойство врожденное и передается наследственно. Однако, этот иммунитет не является абсолютным, потому что под влиянием ухудшения условий жизни, тяжелых нервно–психических потрясений и по другим причинам может быть прерванным. Примером может служить “Любекская трагедия”, которая вошла в историю фтизиатрии. Суть ее лежит в том, что в г. Любеке  (1930 г.) в связи с лабораторной ошибкой 252 новорожденным вместо вакцины БЦЖ был введен вирулентный штамм МБТ. 68 детей вскоре погибли, причем при паталогоанатомическом вскрытии трупов первичный очаг у 85% случаев был найден в кишечнике и мезентериальных лимфоузлах и только у 15% - в легких, в полости рта и глотке (в те годы вакцина БЦЖ выпускалась в редком виде и ее вводили per os  с грудным молоком матери). 131 ребенок заболел, но все остались живы. Наблюдая за ними на протяжении продолжительного времени, выявлен такой характер распределения очагов: у большинства детей первичный очаг найден в лимфоузлах брюшной полости, у части детей – в шейных лимфоузлах брюшной полости и только у 11 детей – в легких и бронхиальных лимфоузлах. 53 новорожденных вовсе не заболели. Все вышесказанное свидетельствует о том, что человек рождается с врожденной невосприимчивостью к туберкулезной инфекции, но степень иммунитета у детей – неодинаковый.
            Иммунитет к туберкулезной инфекции может быть только нестерильным, приобретенным, то есть это специфический процесс в организме, который появляется в ответ на проникновение возбудителя туберкулеза в организм. Доказательством этого служит классическое исследование Коха. В 1891 г. Р.Кох описал интересное явление, известное под названием “феномен Коха”. Суть явления такова: если здоровой морской свинке ввести под кожу чистую культуру МБТ, то на протяжении последующих 10 – 14 дней на месте введения образуется инфильтрат, который вскоре покрывается язвами, и язва не заживает до гибели животного. Причем, наблюдается выраженная реакция региональных лимфоузлов (резкое увеличение размеров, казеозное перерождение). Если же подкожное введение МБТ сделали морской свинке, которой уже раньше (за 4 –6 недель) введено МБТ другим путем – интраназально, то картина будет другой: на месте введения МБТ быстро образуется большой инфильтрат, который покрывается язвами  и язва быстро заживает рубцом. Регионарные лимфоузлы при этом заметно не реагируют. Феномен Коха показывает, что реакция макроорганизма на первичное и вторичное введение МБТ не одинакова. Первичная инфекция в полной мере иммунизировала организм к возбудителю туберкулеза. Именно поэтому, наверное, человек значительно чаще инфицируется, чем болеет.
            Для образования искусственного нестерильного противотуберкулезного иммунитета применяют вакцинацию по Кальметту штаммом микобактерий туберкулеза, полученного французскими учеными Кальметтом и Жереном ( БЦЖ ) в 1919 году.
            БЦЖ – авирулентный штамм МБТ, который получили из вирулентной культуры бычьего типа после ослабления ее продолжительным выращиванием на голодной питательной среде (на срезах картофеля, насыщенного бычьей желчью с добавлением 5% глицерина).
            Кальметт и Жерен с 1906 г. проводили пересевы на картофеле через каждые 15 дней и установили, что уже через 4 года туберкулезная культура утратила вирулентность для великого рогатого скота и морских свинок, но осталась вирулентной для коней и кроликов.
            После последовательных 230 пассажей в одинаковых условиях (температура 38˚ С) на протяжении 13 лет, получен штамм БЦЖ, который был введен в организм животного или человека, и он не вызвал бугорчатый процесс, но вызвал иммунитет.
            Штамм БЦЖ невредный для всех лабораторных животных и при пассировании не восстанавливает своей вирулентности. Это новое свойство МБТ Кальметта и Жерена твердо закрепилось и передается наследственно.
            Вакцина БЦЖ неопасна и вызывает в живом организме своеобразный симбиоз макро- и микроорганизма, который является основою для нестерильного противотуберкулезного иммунитета. Как только симбиоз прекращается вследствие природного переваривания микробов клеточными ферментами, а также выделением их желчью, кишечником, молочными железами и др., возникший иммунитет перестает существовать.
            Раньше использовалась редкая вакцина, которая представляла собой суспензию послабленного бычьего штамма МБТ в изотоническом растворе хлористого  натрия. Теперь используется сухая вакцина, срок пригодности которой 6–8 месяцев. Вакцина представляет собой живые микобактерии туберкулеза вакцинного штамма БЦЖ-1, которые лиофильно высушены в 1,5 % растворе и глютамината натрия. Одна ампула, запаянная под вакуумом, содержит 1 мг  БЦЖ-1 – 20 доз, то есть каждая доза по 0,05 мг препарата. К ампуле вакцины прилагается ампула физиологического раствора в количестве 2 миллилитров. Вакцина должна сохраняться при температуре 5˚ С в затемненном месте.
            В соответствии с приказом МЗ Украины от 29.07.96 гр. № 233 и инструкции по применению туберкулезной вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, первичную вакцинацию внутрикожным методом проводят всем здоровым новорожденным. Ее выполняют врачи– неонатологи или акушерки под контролем врача–неонатолога, врача–фтизиатра. Вакцинируют здоровых доношенных детей на 4-5 день после рождения. В истории развития новорожденного отмечают дату  вакцинации. Через 1-2 недели после ревакцинации образуется папула в диаметре 5–10 мм, на месте которой через 2-3 месяца формируется поверхностный рубчик 5-6 мм.
            Вакцинацию проводит специально обученный персонал одноразовыми одномиллилитровыми шприцами, тонкими иглами с коротким срезом. Ампулу тщательно осматривают и при наличии дефектов (трещины, нечеткие этикетки и др.) вакцину стерилизуют и уничтожают. Если дефектов не выявлено, шейку ампулы обрабатывают спиртом, ампулу вскрывают и вводят 2–х миллилитровым стерильным шприцем с толстой иглой 2 мл физраствора, который прилагается, и растворяют вакцину на протяжении 3–х минут. Для вакцинации набирают из ампулы 0,1 мл разведенной вакцины (0,05 мг       ). Разве-денная вакцина инактивируется через 20 минут. Вводят вакцину на границе верхней и середней трети внешней поверхности левого плеча строго внутрикожно, предварительно обработав кожу плеча 70 спиртом. После введения вакцины образуется белесая папула, которая исчезает через 15-20 минут. Изменения на месте введения вакцины (папула, везикула, пустула,  рубчик, корочка) должны быть отмечены в истории развития ребенка в возрасте 1, 2-х и 12 месяцев.
            Очень редко (0,02- 0,0 6%) могут встречаться осложнения вакцинации БЦЖ (бецежи- ты), которые проявляются в виде  холодных абсцессов, паховых лимфаденитов слева, а также язв и келоидных рубцов, которые продолжительно не заживают, на месте введения вакцины. Дети с бецежитами должны наблюдаться фтизио-педиатрами, получая как местное, так и специфическое лечение, и дальнейшим ревакцинациям не подлежат.
            Противопоказана вакцина детям при иммунодефицитном состоянии, ферментотерапии, родовой травме, повышенной температуре тела, сепсисе, гнойно-воспалительных заболеваниях кожи, гемолитической желтухе. После нормализации общего состояния их вакцинируют и выписывают домой.
            Ребенка из тубочага после вакцинации изолируют на 6-8 недель, то есть на срок, который необходим для выработки  иммунитета.
            Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки, имеющие отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между пробой   Манту и ревакцинацией не менее 3 дней и не более 2 недель. Сроки ревакцинации: 7 и 14 лет. Иммунитет после вакцинации сохраняется на протяжении 3-5 лет. Для ослабленных и недоношенных детей, масса тела которых меньше 2300 г, используют специальную вакцину БЦЖ-М (0,025 мг в 0,1 мл изотонического раствора хлористого натрия). В ампуле содержится 0,5 мг сухой вакцины БЦЖ-М. Способ и место введения вакцины БЦЖ-М был такой же, как и обычной вакцины БЦЖ. Рубчик при введении вакцины БЦЖ-М -  2 –3 мм.
            Детям, получившим профилактические прививки против оспы, дифтерии и др., можно проводить ревакцинирование не раньше, чем через 2 месяца после последней прививки.
            Дети, которые получили БЦЖ, могут получить другие прививки не раньше 3-6 месяцев после ревакцинации. Как вакцинация, так и ревакцинация против туберкулеза на Украине являются обязательными и входят в систему общегосударственных мероприятий борьбы с туберкулезом.
Диспансерная категория учета больного.
К 1-й категории относятся новые случаи: больные с впервые диагностированным туберкулезом разных локализаций с бактериовыделением (ВДТБ МБТ+), а также больные с другими (тяжелыми и распространенными) формами заболевания разных локализаций без бактериовыделения (ВДТБ МБТ–): милиарным, диссеминированным туберкулезом, менингитом, казеозной пневмонией, плевритом (с тяжелым течением), туберкулезным перикардитом, перитонитом, туберкулезом кишок, туберкулезом позвоночника с неврологическими осложнениями, урогенитальным туберкулезом.
Под распространенной формой следует понимать распространение процесса на 2 и более сегментов легких или 2 и больше органа. К тяжелым процессам туберкулеза (в случае отсутствия бактериовыделения) следует отнести такое течение, когда есть выраженная туберкулезная интоксикация, которая сопровождается фебрильной температурой тела, определяются деструкции в легких, есть угроза для жизни больного.
Ко 2-й категории относятся любые случаи  легочного и внелегочного туберкулеза, которые регистрируют для повторного лечения (больных лечили раньше более 1 месяца): рецидив туберкулеза разной локализации с бактериовыделением (РТБ МБТ+) и без бактериовыделения (РТБ МБТ–); лечение после прерывания с бактериовыделением (ВДТБ ЛПП МБТ+) и без бактериовыделения (ВДТБ ЛПП МБТ–), неудача лечения, другие.
К 3-й категории относятся больные с новыми случаямивпервые диагностированным туберкулезом) без бактериовыделения (ВДТБ МБТ–), с ограниченным процессом в легких (с поражением не более 2 сегментов) и внелегочным туберкулезом, который не относится к 1-й категории; а также дети с туберкулезной интоксикацией (ТИ) и туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов или первичным туберкулезным комплексом в фазе кальцинации в случае сохраненной активности процесса. При статистическому учете данные о детях с туберкулезной интоксикацией относятся к рубрике "туберкулез не установленной локализации".
К 4-й категории относятся больные с хроническим туберкулезом разной локализации с бактериовыделением и без бактериовыделения.
К 5-й категории относят лиц с остаточными изменениями после излечения от туберкулеза, а также отнесенных к группе риска заболевания туберкулезом или его рецидив.
Группа 5.1. Относятся лица с остаточными изменениями после излечения туберкулеза (ЗЗТБ) разной локализации.
Группа 5.2. Относятся лица: контактные с больными туберкулезом, выделяющими МБТ, а также с больными туберкулезом животными; с латентной туберкулезной инфекцией (вираж туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ, гиперергические реакции на туберкулин), которая установлена в медицинских и социальных группах риска; дети младшего возраста, которые контактируют с больными активным туберкулезом, не выделяющими МБТ; дети, родители которых контактируют с животными, инфицированными туберкулезом.
Группа 5.3. Относятся взрослые лица с туберкулезными изменениями в легких и других органах из неопределенной активностью процесса.
Группа 5.4. Относятся: дети и подростки,  инфицированные туберкулезом, а также из групп риска (вираж туберкулиновых проб, гиперергическая реакция на туберкулин, нарастание туберкулиновой чувствительности на 6 мм за год, с хроническими соматическими заболеваниями); дети, которые не были привиты БЦЖ в период рождения; дети с поствакцинальными осложнениями БЦЖ.
Группа 5.5. Относятся: дети и подростки, у которых необходимо уточнить этиологию, чувствительность к туберкулину (поствакцинальная или инфекционная аллергия) или характер изменений в легких и других органах с целью дифференциальной диагностики; дети и подростки с туберкулезными изменениями в органах дыхания неопределенной активности.  
 
 
Комментарии (0)
Добавить комментарий
Прокомментировать
-->