Лимфомы (Неходжкинские лимфомы (НХЛ): Классификация, этиология, патогенез, клиника (симптомы), диагностика, лечение, профилактика
28.10.2018 3168 0 Adm

Лимфомы (Неходжкинские лимфомы (НХЛ): Классификация, этиология, патогенез, клиника (симптомы), диагностика, лечение, профилактика

Лимфомы (Неходжкинские лимфомы (НХЛ): Классификация, этиология, патогенез, клиника (симптомы), диагностика, лечение, профилактика

ЛИМФОМЫ (Неходжкинские лимфомы (НХЛ)
 
Лимфомы – внекостномозговые опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или лимфоцитов и пролимфоцитов, возникающие в лимфатических узлах или лимфоидной ткани других органов и характеризующиеся локальным ростом.
Раньше внекостномозговые опухоли, происходящие из лимфоидной ткани, разделялись на болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы. Однако сейчас это деление считается неудачным.
НХЛ – гетерогенная группа заболеваний, отличающихся между собой морфологическими, молекулярно-биологическими, иммунофенотипическими характеристиками, а также степенью агрессивности. В соответствии с классификацией ВОЗ 2001 года в группе НХЛ выделяют В- и Т-клеточные опухоли, которые, в свою очередь, делятся на лимфомы из клеток предшественников и лимфомы из зрелых (периферических) клеток. В общей сложности выделяют 14 вариантов В-клеточных и 16 вариантов Т-клеточных НХЛ.
Согласно международным стандартам, диагноз НХЛ должен быть установлен на основании результатов биопсии лимфатического узла в соответствии с классификацией ВОЗ 2001 года. Результаты пункционной биопсии и трепанобиопсии не являются достаточным основанием для установления правильного диагноза.
 
Клиническая картина
Начало заболевания, как правило, не со­провождается ухудшением состояния больного, симптомов инток­сикации нет. Первым признаком заболевания является обычно уве­личение периферических лимфатических узлов (у 80-90% больных). Как правило, долгое время этому признаку больные не уделяют дол­жного внимания, так как общее состояние больных в начале заболе­вания не страдает. Увеличенные периферические лимфоузлы плот­ны, подвижны и безболезненны. При дальнейшем прогрессировании заболевания появляются симптомы интоксикации, характерные для опухоли - ночная потливость, общая слабость, похудание.
У 15-30% больных встречается поражение лимфатического гло­точного кольца (кольцо Вальдейера), часто увеличиваются селезен­ка, лимфатические узлы брюшной полости, печень, возможно вов­лечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта. Клиническая симптоматика лимфоцитом в зависимости от локали­зации изложена ниже.
 
Лабораторные данные
Общий анализ крови при лимфоцитоме любой локализации в нача­ле заболевания существенных изменений не претерпевает или на­блюдаются небольшой лейкоцитоз (общее количество лейкоцитов по­вышено до 10-12×109/л) и лимфоцитоз. Содержание гемоглобина, количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остаются нормальны­ми. Однако, по мере прогрессирования заболевания, наряду с увели­чением общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, снижаются показатели гемоглобина и эритроцитов. Характерно увеличение СОЭ у большинства больных.
 
Миелограмма
На начальном этапе заболевания в костном мозге патологических изменений не обнаруживается, однако у некоторых больных можно обнаружить небольшое увеличение количества зрелых лимфоцитов. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, количество лимфоцитов увеличивается.
 
Биохимический анализ крови
У многих больных обнаруживается повышение содержания в крови гамма-глобулинов, других существен­ных изменений нет.
Иммунологический анализ крови
Может быть увеличение количе­ства В-лимфоцитов, реже Т-лимфоцитов, и повышение содержания в крови иммуноглобулинов.
Диагностические критерии
Диагностику лимфом (лимфоцитом) облегчают следующие харак­терные особенности, присущие зрело-клеточным опухолям лимфати­ческой системы:
  - очаговый характер лимфоидной пролиферации, поражение преимущественно какого-либо одного органа;
  - доброкачественное течение заболевания на протяжении 10-20 лет;
  - частое (около 25%) перерождение в лимфосаркому, которая очень чувствительна к химиотерапии и облучению и дает полную ремиссию;
  - невысокий лимфоцитоз в периферической крови;
  - высокая частота секреции моноклонального иммуноглобулина (чаще IgM);
  - обнаружение в биоптатах лимфатических узлов пролиферации зрело-клеточных лимфоцитов.
Клинико-лабораторные особенности отдельных видов В-клеточных лимфом
  Лимфоцитома периферического лимфоузла
  Является редкой формой, характеризуется поражением одного периферического лимфоузла (чаще всего шейного). Лимфоузел существенно увеличивается, но остается безболезненным и не спаянным с окружаю­щими тканями. В редких случаях возможно увеличение подмышечных лимфоузлов. Общее состояние больных длительное время не страдает.
В общем анализе крови обнаруживается лимфоцитоз, но появля­ется он не сразу, а спустя длительный промежуток времени (иногда через годы). Миелограмма также долго остается нормальной, в после­дующем возможно увеличение количества лимфоцитов в костном мозге.
Решающее значение в диагностике имеет биопсия увеличенного лимфати­ческого узла. Характерным признаком является лимфоидная проли­ферация, пролифераты состоят из скоплений зрелых лимфоцитов.
Лимфоцитома лимфоузла является редкой формой лимфоидной опухоли, и ее клинические особенности изучены недостаточно.
   Лимфоцитома селезенки
Заболевание встречается преимущественно у пожилых людей. Боль­ные жалуются на общую слабость, потливость, неприятные ощуще­ния (чувство тяжести, полноты) в области левого подреберья. При осмотре обнаруживается небольшое увеличение шейных лимфатичес­ких узлов, реже - подмышечных. Увеличенные лимфоузлы безболез­ненны, плотно-эластичны, имеют размеры    1-2 см в диаметре. У мно­гих больных периферические лимфоузлы не увеличены.
Основным и постоянным клиническим признаком заболевания является спленомегалия.
В общем анализе крови обнаруживается лимфоцитоз за счет зрелых лимфоцитов. Лимфоциты имеют широкую цитоплазму, гомогенный ядерный хроматин с характерными светлыми бороздками. Количе­ство лейкоцитов в крови нормальное, слегка снижено или незначи­тельно повышено. Содержание тромбоцитов в периферической кро­ви нормальное и только спустя 6-10 лет может развиться тромбоцитопения. Количество эритроцитов в общем анализе крови чаще умеренно снижено.
В миелограмме количество лимфоцитов может быть нормальным или умеренно увеличено (как правило, не больше 30%).
Трепанобиоптат костного мозга характеризуется отдельными оча­гами пролиферации зрелых лимфоцитов (нодулярная пролиферация)
Иммунологический анализ крови в ряде случаев выявляет увели­чение количества иммуноглобулина Μ и иногда – G.
Лимфоцитома селезенки в 25% случаев трансформируется в лимфосаркому, которая высокочувствительна к лучевой и химиотерапии. После проведенного лечения наступает длительная ремиссия. Харак­терной особенностью лимфоцитомы селезенки является возможность достижения многолетнего улучшения, стабилизации заболевания и ремиссии после спленэктомии.
Лимфоцитому селезенки необходимо дифференцировать со сплено-мегалической формой хронического лимфолейкоза. В пользу лимфоци­томы селезенки свидетельствуют: значительное увеличение селезенки при сравнительно небольшом лимфоцитозе, нормальные размеры лим­фатических узлов или незначительное их увеличение, сравнительно небольшая степень лимфоидной пролиферации в костном мозге. В про­тивоположность лимфоцитоме селезенки, при хроническом лимфолейкозе доминирующими признаками являются: увеличение лимфатичес­ких узлов (вначале шейных, затем подмышечных и других групп), значительно выраженный лимфоцитоз (уже в начале заболевания), про­грессирующая лимфаденопатия в динамике клинической картины, зна­чительная лимфоидная инфильтрация в костном мозге.
Редкими локализациями лимфоцитом являются лимфоцитомы легких и миндалин, конъюнктивы, желудка, кожи.
Лимфоцитома конъюнктивы
Лимфоцитома конъюнктивы проявляется покраснением глаза, а при осмотре больного обнаруживаются опухолевая инфильтрация в области конъюнктивы и эписклерит. Для доказательства опухолевой лимфоидной природы заболевания необходимо сделать цитологичес­кие отпечатки этих образований, при этом обнаруживается большое количество зрелых лимфоцитов.
Лимфоцитома желудка
Лимфоцитома желудка диагностируется при помощи фиброгастроскопии с прицельной биопсией. В биоптате обнаруживаются скоп­ления зрелых лимфоцитов. Опухоль может прорастать слизистую и подслизистую оболочки, мышечный слой желудка. Лимфоцитома же­лудка часто сопровождается лимфоцитозом в периферической крови, лимфоидноплазмоклеточной инфильтрацией в костном мозге и не­редко спленомегалией.
В-клеточные лимфомы (лимфоцитомы) кожи
Чаще всего В-клеточные лимфомы кожи являются вторичными, т.е. представляют собой метастазирование в кожу лейкозных клеток при хроническом лимфолейкозе. Первичные В-клеточные лимфомы кожи встречаются очень редко, при этом на коже появляются эритематозные, шелушащиеся бляшки, множественные папулы красно-вишневого цвета.
В биоптатах кожи в этом случае обнаруживается большое количе­ство лимфоцитов и плазматических клеток. Лимфатические и плазмоклеточные инфильтраты располагаются в коже и подкожной клетчатке.
В-клеточная лимфоцитома кожи может трансформироваться в лимфосаркому кожи. Обычно процесс трансформации начинается с появления в пораженных очагах кожи узлов, которые в центре изъязвляются. В биоптате кожи в этом случае обнаруживается большое количество бластов.
Лимфома из клеток центра лимфоидного фолликула
Образуется из клеток центров фолликулов - центроцитов и центробластов. Встречается преимущественно в пожилом возрасте, состав­ляет около 50% всех случаев неходжкинских лимфом. Этот вид лимфо­мы представлен преимущественно малыми лимфоидными клетками с расщепленным ядром.
В США принято деление лимфом из клеток центра фолликула в зависимости от клеточного состава на три категории (степени): пре­имущественно из маленьких клеток (I степень), смешанная из ма­леньких и больших клеток (II степень), преимущественно из боль­ших клеток (III степень). Такая градация достаточно условна, потому что четких критериев для нее нет.
В начальном периоде заболевания отмечается лишь безболезнен­ное увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, характерно увеличение лимфоузлов в области внутреннего надмыщелка плечевой кости и подколенной ямки. Лимфоузлы эластичны. Лимфаденопатия появляется за много лет до развития выраженной клинической симптоматики. Менее типично увеличение лимфоидной ткани в области кольца Вальдейера. С помощью специальных методов исследования (УЗИ, радиоизотопная лимфография) можно довольно часто выявить увеличение лимфатических узлов в брюшной полости, забрюшинном пространстве, средостении. При этом могут быть при­знаки обструкции мочевыводящих и желчевыводящих путей, кишеч­ника с развитием желтухи, непроходимости кишечника, нарушени­ем мочевыделения. Увеличение медиастинальных лимфоузлов может вызвать сдавление трахеи, бронхов. Однако следует указать, что на­званные обструктивные синдромы бывают не всегда. Характерными проявлениями лимфомы из клеток центра лимфоидного фолликула являются спленомегалия (нередко значительно вы­раженная) и вовлечение костного мозга в патологический процесс. Увеличение селезенки в самом начале заболевания не сопровождается выраженной клинической симптоматикой, однако в последующем спленомегалия проявляется болями и ощущением тяжести в левом подреберье.
Клиническое течение заболевания весьма вариабельно и зависит от цитологических особенностей клеток, составляющих лимфому. Иногда заболевание имеет непрогрессирующее течение, проявляется преимущественно лимфаденопатией и в течение 4-6 лет больные чув­ствуют себя удовлетворительно. В некоторых случаях заболевание с са­мого начала может протекать неблагоприятно. Это объясняется более высокой степенью злокачественности опухолевых клеток. Следует под­черкнуть, что даже при первоначальном благоприятном течении за­болевания постепенно наступает его прогрессировать. Фаза прогрессирования характеризуется дальнейшим ростом лимфатических узлов, увеличением их плотности и выраженной лимфаденопатией в брюш­ной и грудной полости. Наряду с этим у больного повышается темпе­ратура тела, лихорадка становится постоянной, присоединяются вы­раженные ночные поты, больные худеют.
Центральная нервная система редко вовлекается в патологический процесс, однако в фазе прогрессирования возможно сдавление пери­ферических нервов опухолевыми клетками и проникновение опухоли в эпидуральное пространство.
Для лимфомы из клеток центра фолликула характерно перерожде­ние в лимфосаркому в 100% случаев. По мне­нию Freedman и Nadler (1998), возможна трансформация в диффуз­ную крупноклеточную лимфому.
 
Общий анализ крови
Выявляются умеренно выраженная анемия, значительно увеличивающаяся в фазе прогрессирования, а также лимфоцитоз и увеличение СОЭ. Возможно обнаружение в мазке перифе­рической крови лимфоцитов с расщепленным ядром.
Миелограмма
При обычной световой микроскопии мазка костного мозга (стернального пунктата) существенных изменений не обнару­живается. Однако в фазе прогрессирования лимфомы удается обнару­жить увеличение количества лимфоцитов.
Трепанобиопсия костного мозга
Более информативный метод ис­следования. Уже в начале заболевания можно констатировать вовлече­ние костного мозга в патологический процесс, особенно в фазе про­грессирования. Это проявляется лимфоидной инфильтрацией костного мозга в паратрабекулярных областях (в норме лимфоидные фоллику­лы располагаются центрально).
Биопсия лимфатического узла
В биопсированном лимфоузле отме­чается разрастание фолликулов, обычно не только в корковой, но и в мозговой зоне. Отмечаются неправильная форма и разная величина фолликулов, сужение мантии. Может отмечаться диффузный рост лимфоцитов в лимфоузле. Лимфоциты имеют малые размеры. В пери­оде прогрессирования болезни отмечается преобладание крупных ме­нее дифференцированных лимфоцитов, образующих фолликулы. Мо­жет наблюдаться стирание нодулярной структуры диффузно расположенными крупными клетками.
 
Лимфома из клеток центра лимфоидного фолликула (крупноклеточная)
При этой опухоли строение фолликула сохранено, но заболевание больше напоминает диффузную крупноклеточную лимфому. В проти­воположность другим фолликулярным лимфомам при этом гистоло­гическом варианте реже отмечается инфильтрация костного мозга и печени, однако, часто наблюдаются экстранодальные проявления. Крупноклеточная лимфома из центра фолликула часто трансформи­руется в крупноклеточную В-лимфому.
 
Лимфома из В-клеток маргинальной зоны
В последние годы описаны два варианта опухоли - нодальная моноцитоидная В-клеточная лимфома и В-клеточная лимфома низ­кой степени злокачественности MALT-типа. Эти лимфомы характе­ризуются увеличением лимфатических узлов или экстранодальными проявлениями.
Клетки маргинальной зоны фолликулов могут дифференцироваться как в моноцитоидные В-клетки, так и в плазматические. По этой при­чине клеточный состав лимфомы из В-клеток маргинальной зоны раз­нообразен, встречаются центроцитоподобные клетки, моноцитоид­ные В-лимфоциты, малые лимфоциты, плазматические клетки и в небольшом количестве - бластные клетки. Моноцитоидные В-клет­ки - это клетки с бобовидным ядром и светлой хорошо контурируемой цитоплазмой.
Экстранодальные лимфомы из клеток маргинальной зоны обычно развиваются у взрослых, чаще у женщин. В анамнезе у пациентов ча­сто имеются указания на аутоиммунные заболевания (болезнь Шегрена, аутоиммунный тиреоидит Хашимото), а также хеликобактерный гастрит. Наиболее часто поражаются слизистые оболочки (MALT-тип) желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, возможна локализация опухоли в легких, щитовидной железе, слезных, около­ушных железах, коже, мягких тканях. При поражении желудочно-кишечного тракта появляется симптоматика, напоминающая клини­ку язвы желудка или 12-перстной кишки. Важным клиническим признаком является спленомегалия. Нодальная лимфома из В-клеток маргинальной зоны характеризуется поражением лимфатических уз­лов, нередко также наблюдается лимфоцитоз в периферической крови и костном мозге.
Оба варианта заболевания могут трансформироваться в крупно­клеточную лимфому.
 
Лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки
При этой лимфоме опухолевый инфильтрат замещает зону ман­тии и маргинальную зону фолликулов селезенки, часто вовлекается и красная пульпа. Опухолевые клетки - лимфоцитоподобные и более крупные с ядрами неправильной формы и светлой цитоплазмой.
Клиническое течение соответствует, в основном, клинике лимфомы из В-клеток маргинальной зоны. Характерна спленомегалия. На­блюдаются лимфоцитоз в периферической крови и лимфоидная ин­фильтрация костного мозга.
Иммунофенотип опухолевых клеток аналогичен таковому при лим­фоме из В-клеток маргинальной зоны. Цитогенетический анализ опу­холевых клеток характерных изменений не выявляет.
Лимфома из клеток мантийной зоны лимфоидного фолликула
Типичными клиническими проявлениями заболевания являют­ся генерализованная лимфаденопатия (консистенция увеличенных периферических лимфоузлов тестоватая), увеличение печени и се­лезенки, вовлечение в патологический процесс желудочно-кишеч­ного тракта (лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки же­лудка и кишечника). Характерной особенностью заболевания является локализация увеличенных лимфатических узлов, при лимфоме из мантийной зоны увеличиваются лимфоузлы преимущественно в вер­хней части шеи, под нижней челюстью. Довольно часто наблюдает­ся гиперплазия миндалин.
В клинической картине заболевания обязательно присутствуют симптомы интоксикации: потливость, повышение температуры тела, го­ловная боль, снижение аппетита. Указанные симптомы особенно выра­жены в фазе прогрессирования заболевания.
Общий анализ крови
Характерны умеренно выраженный лимфати­ческий лейкоцитоз и анемия, увеличение СОЭ.
Трепанобиопсия костного мозга
Обнаруживается очагово-интерстициальная лимфоидная инфильтрация.
Биопсия лимфатического узла
Выявляет в начале заболевания разрас­тание мантии, при этом клетки ее образуют неправильные ряды, в пос­ледующем в фазе прогрессирования наблюдается диффузный тип роста. Целесообразно выполнять отпечатки биопсированного лимфатичес­кого узла, при этом определяется большое количество лимфоцитов, часть которых имеет ядерный хроматин с гранулированной структурой.
 
Макрофолликулярная лимфома Брилла-Симмерса
В REAL-классификации опухолей из лимфоидной ткани лимфома Брилла-Симмерса отсутствует. В классификации А.И.Воробьева и М.Д.Бриллиант (1999), лимфома Брилла-Симмерса отнесена к зре­лым В-клеточным лимфатическим опухолям. Макрофолликулярная лимфома описана Brill в     1925 г. и Symmers в 1927 г. и может считаться разновидностью лимфомы из клеток центра фолликула. При макро-фолликулярной лимфоме фолликулы сохранены, но они очень вели­ки, состоят, преимущественно, из пролимфоцитов и иммунобластов, а вокруг фолликулов располагаются зрелые лимфоциты. Опухолевыми клетками являются клетки центра фолликула, а вокруг располагаются неопухолевые зрелые лимфоциты.
Характерным клиническим признаком заболевания является увели­чение лимфоузлов нескольких или даже многих групп. Лимфоузлы име­ют эластическую консистенцию, их диаметр обычно не больше 2-3 см, они не спаяны между собой и с кожей. У некоторых больных увеличива­ется селезенка. Выраженных симптомов интоксикации, как правило, нет.
В общем анализе крови отмечается лимфоцитоз, в отпечатке лим­фоузла обнаруживаются лимфоциты и пролимфоциты.
В биоптате лимфатического узла выявляется характерная гистоло­гическая картина - большие фолликулы, не сливающиеся между со­бой, имеющие почти одинаковые размеры и состоящие из резко рас­ширенных зародышевых центров и тонкого слоя мантии. Характерно расположение фолликулов в лимфоузлах как в корковом, так и в моз­говом веществе.
Доброкачественная стадия лимфомы Брилла-Симмерса продолжа­ется около 8-10 лет, затем происходит трансформация в лимфосаркому, при этом обычно начинается быстрый рост одного из лимфоуз­лов, он становится плотным, дает отдаленные метастазы. В последующем начинается быстрый рост остальных лимфатических уз­лов. В биоптатах лимфатических узлов обнаруживается гистологичес­кая картина лимфосаркомы, в отпечатках биоптатов преобладают ати­пичные лимфоидные клетки, нодулярный рост обычно сохраняется.
 
Клинико-лабораторные особенности отдельных видов Т-клеточных и
NK-клеточных лимфом
Т-клеточные лимфомы кожи
К Т-клеточным лимфомам кожи относятся болезнь Сезари и    грибовидный микоз. В настоящее время сформировалась точка зрения, согласно которой болезнь Сезари следует называть синдромом Сеза­ри, и он является стадией лейкемизации грибовидного микоза. Т-клеточные лимфомы кожи наиболее часто встречаются в воз­расте 55 лет и старше и более характерны для мужчин.
 
Грибовидный микоз
Грибовидный микоз - доброкачественная Т-клеточная лимфома кожи. Различают классический, обезглавленный, пойкилодермический и эритродермический варианты грибовидного микоза.
 
Классический вариант
На основании клинических особенностей и данных гистологичес­кого исследования выделяют 3 стадии:
I - эритематозную (премикотическую),
II - инфильтративно-бляшечную,
III - опухолевую.
      
        Эритематозная (премикотическая) или экзематоидная стадия протекает длительно, характеризуется сильным зудом и появлением на коже туловища и конечностей множества эритематозно-синюшных пятен разных размеров и интенсивности. Пятна могут сопровождаться отечностью, инфильтрацией кожи и несколько возвышаться над ней. Довольно часто в этой стадии могут наблюдаться шелушение кожи и образование пузырей на пораженных участках. При гистологическом исследовании биоптатов пораженной кожи в I стадии обнаруживается неспецифическое воспаление. В поверхнос­тных участках дермы выявляются множественные периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов (преимущественно), гисти­оцитов, плазматических клеток, эозинофилов.
 
       Инфильтративно-бляшечная стадия характеризуется появлени­ем уплотненных красноватых или синюшно-багровых бляшек с «шаг­реневой» поверхностью, возвышающихся над поверхностью кожи. Бляшки лишены волос, имеют разные размеры и очертания. Бляшки обычно возникают в области эритематозных (иногда экзематозных) пятен или на внешне неизмененных участках кожи и могут сливаться. Возможно увеличение периферических лимфоузлов.
При микроскопическом исследовании биоптата кожи выявляются следующие характерные признаки:
  - присоединение к массивному воспалительному инфильтрату  поверхностного слоя дермы большого количества клеток Лутцнера и «микозных клеток». Клетки Лутцнера - это атипичные незрелые Т-лимфоциты с мозговидным или дольчатым ядром. «Микозные» клетки имеют большие размеры, большое ядро неправильной формы с четкими ядрышками и базфильную цитоплазму;
  - проникновение атипичных лимфоцитов (клеток Лутцнера) в эпидермис с образованием гнездных скоплений (микроабсцессы Дарье-Потрие);
  - утолщение и отечность эпидермиса.
 
Опухолевая стадия имеет чрезвычайно характерную клини­ческую картину. На фоне эритематозных пятен и плотных бляшек появляются обширные грибовидные опухолевидно-узловые обра­зования синюшно-багрового цвета, мягкой консистенции, подвер­гающиеся быстрому распаду с образованием язв. В III стадии на­блюдаются специфические лимфадениты, часто отмечаются опухолевые разрастания в различных внутренних органах (узловые образования в печени, интерстициальная инфильтрация или узло­вые образования в легких, спленомегалия), появляются симптомы интоксикации (общая слабость снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела), нередко обнаруживается лимфаденопатия. В области язвенных поражений больные могут ощущать интенсивные боли.
Характерно отсутствие поражения костного мозга.
Микроскопическое исследование биоптатов кожи выявляет боль­шое количество атипичных лимфоидных элементов в виде диффуз­ных разрастаний, а также значительное количество «микозных» кле­ток. Инфильтраты проникают в эпидермис и вызывают его деструкцию.
 
Обезглавленный вариант
Обезглавленный вариант грибовидного микоза характеризуется тем, что сразу (без предшествующих I и II стадий) появляются узловато-опухолевидные образования на коже (III стадия).
А.И.Воробьев (1985) обращает внимание на возможность разви­тия пойкилодермического (лихеноидного) и эритродермического ва­риантов заболевания.
 
 
Пойкилодермический (лихеноидный) вариант
Характеризуется появлением на коже в области крупных складок, груди, ягодиц немногочисленных эритематозных бляшек с последу­ющим развитием на этих участках телеангиэктазий, пигментных пя­тен, лихенизации (подчеркнутости рисунка кожи).
Эритродермический вариант
При эритродермическом варианте появляются выраженная сухость, синюшно-розовая окраска и шелушение кожи, интенсивный кожный зуд на обширных участках.
 
Синдром Сезари
Синдром Сезари - Т-клеточная лимфома кожи, характеризующа­яся хронической эритродермией с диффузной лимфоцитарной ин­фильтрацией дермы, выходом аномальных лимфоцитов в кровь и поражением костного мозга.
В начальной стадии заболевания на отдельных участках кожи (на лице, спине, голенях) появляются обширные эритематозные пятна, сопро­вождающиеся интенсивным кожным зудом и выраженным шелушением. У многих больных уже в начальной стадии отмечается диффузная эрите­ма. При микроскопическом исследовании кожных биоптатов в верхних слоях дермы выявляется интенсивная лимфоидная инфильтрация.
В развернутой фазе синдрома Сезари развивается генерализован­ная эритродермия, кожа на всем протяжении резко гиперемирована, отечна, интенсивно шелушится (симптом «красного человека»). Уп­лотнение, отек кожи особенно резко выражены в области лица. В этой фазе очень характерны диффузная аллопеция, дистрофические измене­ния ногтей (ломкость, исчерченность), мучительный кожный зуд, многочисленные расчесы кожи. У многих больных отмечается увеличе­ние периферических лимфоузлов и селезенки.
При микроскопическом исследовании биоптатов пораженной кожи определяются в большом количестве клетки Лутцнера и мононуклеарные клетки с серповидным ядром. В отпе­чатках кожи обнаруживаются зрелые лимфоциты с характерными доль­чатыми ядрами (клетки Лутцнера).
В периферической крови при синдроме Сезари значительно увели­чивается количество лимфоцитов, причем лимфоциты выглядят ати­пично, имеют ядра средних и больших размеров неправильной фор­мы, иногда ядра бобовидные с петлистым «скрученным» хроматином; очень часто ядра лимфоцитов расщепленные, имеют бухтообразное вдавление; цитоплазма лимфоцитов базофильная.
В развернутой фазе отмечается поражение костного мозга, что про­является увеличением количества лимфоцитов в миелограмме, при этом большинство из них являются атипичными.
 
Иммунофенотипирование лимфоцитов при Т-клеточных лимфомах кожи
При грибовидном микозе и синдроме Сезари опухолевые клетки обычно являются               Т-лимфоцитами-хелперами и экспрессируют анти­ген CD4, а также общие Т-клеточные антигены CDS, CD5. Антиген CD7, экспрессируемый в норме большинством циркулирующих Т-лимфоцитов, обнаруживается при грибовидном микозе в коже, но не в лимфоцитах, циркулирующих в крови. Т-лимфоциты при грибовидном микозе и синдроме Сезари не содержат маркеров активации Т-клеток - la-антигенов и CD25 (ре­цептор ИЛ-2).
 
Цитогенетическое исследование опухолевых клеток
При Т-клеточных лимфомах кожи часто выявляются структурные аномалии в области хромосом 1 и 6, а также количественные анома­лии хромосом 7, 11, 21 и 22.
Цитохимическое исследование
Цитохимическое исследование Т-лимфоцитов при Т-клеточных лим­фомах кожи выявляет кислую фосфатазу, а-нафтил-ацетатэстеразу и β-глюкуронидазу (эти ферменты определяются в виде гранул). Наряду с этим характерно отсутствие пероксидазы, щелочной фосфатазы.
Прогноз
Прогноз при Т-клеточных лимфомах кожи зависит от выраженно­сти поражения кожи, состояния лимфатических узлов, вовлечения в патологический процесс внутренних органов.
Согласно данным Foon, Fisher (1995), средняя продолжительность жизни больных                   Т-клеточной лимфомой кожи после установления гисто­логического диагноза составляет около 10 лет. Вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов коррелирует с более плохим прогнозом по сравнению с формой, характеризующейся только поражением кожи. Са­мый плохой прогноз имеют больные, у которых Т-клеточная лимфома кожи сопровождается вовлечением в патологический процесс печени, селезенки, плевры, легких. Такие больные живут, в среднем, около 1 года. Около 50% больных с Т-лимфомой кожи погибают от тяжелых инфекций - септицемии и бактериальной пневмонии. Следующей важнейшей причиной гибели больных является вовлечение в патоло­гический процесс внутренних органов.
 
Комментарии (0)
Добавить комментарий
Прокомментировать
-->