Рак ободочной и прямой кишки: Этиология, клиника (симптомы), классификация, диагностика, лечение
09.03.2018 801 0 Adm

Рак ободочной и прямой кишки: Этиология, клиника (симптомы), классификация, диагностика, лечение


СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. Возникновение опухоли связывают с влиянием канцерогенных веществ, образующихся в кишечном содержимом из компонентов флоры. В каловых массах содержится огромное количество бактерий. Оно исчисляется миллиардами в 1г вещества. Ферменты, выделяемые микроорганизмами, принимают участие в обмене белков, фосфолипидов, жирных и желчных кислот, билирубина, холестерина и т.д. Под влиянием бактериальной флоры из аминокислот высвобождается аммиак, образуются нитрозамины, летучие фенолы, происходит превращение первичных жирных кислот ( холевой и хенодезоксихолевой) во вторичные ( литохолевую, дезоксихолевую).
     Многими тестами доказано канцерогенное, мутагенное и активирующее действие вторичных желчных кислот. В развитии рака ободочной кишки они играют ведущую роль,   токсичные метаболиты аминокислот оказывают меньшее влияние.
     Превращение первичных желчных кислот во вторичные происходит под действием фермента холаноин-7-дегидроксилазы, продуцируемого некоторыми анаэробными кишечными бактериями. Активность фермента возрастает при повышении концентрации желчных кислот. Концентрация желчных кислот зависит от характера питания: она увеличивается при приеме пищи, богатой белками и особенно жирами. Поэтому в развитых странах с высоким уровнем  потребления мяса и животных жиров заболеваемость раком ободочной кишки выше, чем в развивающихся странах.
     Противоположное, тормозящее канцерогенез  влияние оказывает пища, содержащая большое количество растительной клетчатки и насыщенная  витаминами А и С. Растительная клетчатка содержит так называемые пищевые волокна. Этим термином обозначают вещества , устойчивые к метаболическим процессам в организме. К ним относятся целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, продукты из водорослей. Все они являются углеводами. Пищевые волокна увеличивают объем каловых масс. Стимулируют  перистальтику  и ускоряют транспорт содержимого по кишечнику. Кроме того они связывают соли желчных кислот, уменьшая их концентрацию в каловых массах. Высоким содержанием пищевых волокон характеризуется ржаная мука грубого помола, фасоль, зеленый горошек , пшено, чернослив и некоторые другие растительные продукты.
      В развитых странах потребление с пищей грубой клетчатки на протяжении последних десятилетий снижалось. Это привело к росту заболеваемости хроническими колитами, полипами и раком толстой кишки.
      Определенное значение в возникновении рака играют генетические факторы. Об этом свидетельствуют случаи рака ободочной кишки среди кровных родственников.
     Возникновению рака прямой кишки способствуют те же факторы, что и раку ободочной кишки. Особенности питания объясняют более высокую заболеваемость среди городского населения, также повышенную частоту рака прямой кишки среди групп населения с высоким социально-экономическим уровнем.
       ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Рак толстой кишки в большинстве случаев развивается из полипов.
     Классификация полипов по В.Д. Федорову:
     1 группа: полипы (одиночные, групповые)
а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы)
б) ювенильные (кистозно-гранулирующие)
в) гиперпластические (милиарные)
г) редкие неэпителиальные полиповидные образования.
2 группа: ворсинчатые опухоли.
3 группа: диффузный полипоз
а) истинный (семейный диффузный полипоз)
б) вторичный псевдополипоз.
       Полипы представляют собой разрастания железистого эпителия и подлежащей соединительной ткани в виде мелких сосочков или круглых образований, возвышаюшихся над поверхностью       слизистой оболочки. Они возникают в результате продуктивного воспалительного процесса( гиперпластического или регенераторные полипы) или являются доброкачественными новообразованиями ( железистые или аденоматозные полипы). Гиперпластические полипы встречаются значительно чаще аденоматозных, но опасность их малигнизации сомнительна.
     Гамартомные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента. Ювенильные (юношеские) полипы- наиболее характерные представители  гамартомных полипов ободочной кишки. В педиатрической практике служат самой  частой причиной гастроинтестинального кровотечения и обструкции в результате инвагинации.
     Аденоматозные полипы  считают предраковыми заболеваниями толстой кишки. Они имеют вид округлых образований,  розовато-красного цвета, мягкой консистенции , расположенных на узкой ножке или широком основании с гладкой или бархатистой поверхностью ( ворсинчатая опухоль). Морфологически они представляют собой паллярные или тубулярные разрастания железистой ткани со стромой , отличающейся от стромы  исходной слизистой оболочки. Клетки их характеризуются полиморфизмом, дисплазией, повышенной митотической активностью и полной или частичной утратой способности к дифференцировке.
      Аденоматозные полипы чаще локализуются в прямой кишке , затем в убывающем порядке  следуют сигмовидная, слепая и нисходящая ободочная кишка.
      Полипы могут быть одиночными или множественными. Размер их варьирует от нескольких миллиметров до 3-4 см и более. С увеличением размера полипов, их ворсистости и степени дисплазии повышается вероятность злокачественного перерождения. Полипы диаметром менее 1 см оказываются малигнизированными в единичных случаях, тогда как в полипах величиной более 2 см малигнизацию обнаруживают в 40-50%. Ворсинчатые полипы больших размеров озлокачествляются чаще, чем гладкие. Выраженная дисплазия повышает риск малигнизации независимо от размеров полипов. Различают одиночные и множественные полипы и диффузный полипоз. При наличии нескольких полипов(не более 7) в одном анатомическом отделе толстой кишки, в том числе прямой, если исключается семейный и наследственный характер заболевания, правильнее ставить диагноз «групповые полипы».
     Одиночные и групповые полипы прямой кишки развиваются, как правило бессимптомно, малигнизтруются гораздо реже, чем полип при диффузном полипозе, и в большинстве случаев обнаруживаются случайно при профилактических осмотрах при ректороманоскопии по поводу других заболеваний. Железистые и железисто-ворсинчатые полипы относятся к факультативному предраку. Частота малигнизации одиночных полипов в зависимости от размеров, наличия ножки, гистологического строения колеб-
лется от 2 до 12-15%.Основное положение в лечении одиночных полипов – необходимость удаления как только они обнаружены.
     «Ворсинчатые опухоли» являюются доброкачественными, нос высоким индексом малигнизации (до 90%). Важно отметить, что биопсия при ворсинчатых опухолях не дает исчерпывающей информации и не может являться основанием для выбора метода лечения. В клинической картине характерны поносы с большим количеством слизи, вызывающие электролитный дисбаланс. Многие онкологи считают, что у больных старше 60 лет ворсинчатые опухоли следует лечить так же,  как рак. Макроскопически выжеляют две формы ворсинчатых опухолей: узловую и стелющуюся. Окрашены ворсинчатые опухоли в красноватые тона, что обусловлено обилием кровеносных сосудов в ихстроме. Ворсинчатые опухоли легко травмируются и кровоточат, поэтому само по себе кровотечение не является признаком озлокачествления.
     Классические симптомы ворсинчатой опухоли:
  1. кровотечение при дефекации и вне ее
  2. обильное выделение слизи из заднего прохода
  3. ложные позывы на низ, боли в животе, поносы.
Лечение ворсинчатых опухолей оперативное.
       Облигатным предраком ободочной кишки является диффузный (семейный) полипоз (или семейный аденоматозный полипоз - FAP), при котором почти в 100%(индекс малигнизации) случаев развивается рак.Это аутосомное доминантное заболеваний. Приблизительно  50% детей, родители которых поражены диффузным семейным полипозом , наследуют это заболеваний. У нелеченных больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100% боьлных развивается рак. При FAP-полипозе отмечается также наличие десмоидных опухолей брюшной полости. Описано несколько синдромов при этом заболевании. Синдром Гарднера- разновидность семейного полипоза. Он наследуется по аутосомному доминантному типу. Диффузный полипоз тонкой и толстой кишок сочетается  с доброкачественными опухолями костей и мягких тканей, эпидермальными кистами, опухолями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Синдром Турко- редкий вариант семейного полипоза толстой кишки, который сочетается со злокачественными  опухолями головного мозга.
     У всех больных, облада.щих геном FAP, отмечают развитие в будущем рака толстой кишки, если они оставлены в том же состоянии и не получали лечения. Скрининговое исследование посредством колноскопии следует начинать у больных с 10 лет и продолжать до достижения ими 40 лет. В диагностике синдрома Гарднера оказывает помощь эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта , позволяющая выявить дуоденальные аденоматозные полипы, которые развиваются у больного с 30-летнего возраста. Лечение заключается в полной проктоколэктомии с илеостомией или с созданием кармана лиеанального анастомоза. Сулиндак может вызвать регрессию полипов.
 Синдром Пейтца-Егерса- характеризуется многочисленными гамартомными полипами, полностью поражающими желудочно-кишечный тракт с наружными проявлениями типа точечной пигментации кожно-слизистой каймы губ, кожи ладоней и стоп. Риск развития рака желудочно-кишечного тракта составляет 2-13%. Лечение полипоза оперативное. В зависимости от объема поражения производят резекцию кишки или субтотальную колэктомию. В дальнейшем через каждые 6 месяцев производят эндоскопическое обследование с электрокоагуляцией вновь возникших полипов.
      Ворсинчатые опухоли, множественные или одиночные полипы, неспецифический язвеннный колит и болезнь Крона считают факультативным предраком ободочной кишки. Полипы подвергаются электрокоагуляции либо резецируют пораженный участок кишки. В последующем производят эндосокпическое исследование через каждые 6 месяцев. Болезнь Крона, язвенный колит  подлежат консервативному лечению. Эндоскопическое исследование  производят ежегодно. При отсутствии эффекта от лекарственного лечения и прогрессирования дисплазии прибегают к резекции кишки.
       ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА рака ободочной кишки сводится к рациональному питанию с включением продуктов, содержащих достаточное количество пищевых волокон ( не менее 25 г в сутки ), а также овощей и фруктов, богатых витаминами А и С. Ведущие мировые специалисты на основании результатов проведенных исследований (доказательной медицины) определили колоноскопию (визуальное исследование стенок толстой кишки) самым эффективным методом скрининга колоректального рака.
В 90% случаев колоректальный рак диагностируют у людей старше 50-ти лет. Поэтому колоректальный скрининг необходимо проходить ежегодно всем женщинам и мужчинам после 50 лет и после 40 лет для лиц, входящих в группу повышенного риска (имеющих полипы и семейную историю опухоли толстого кишечника).
Доказано, что ежегодная колоноскопия уменьшает риск развития рака толстой и прямой кишки на 74%.
 
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА заключается в диспансеризации и излечении больных диффузным полипозом, раннем выявлении и лечении ворсинчатых опухолей, множественных и одиночных полипов, язвенного колита и болезни        Крона, диспансеризации кровных родственников больных раком толстой кишки.
      Рак ободочной кишки чаще возникает в местах, в которых длительно задерживаются каловые массы. Опухоль чаще располагается в сигмовидной (30-
40%) и слепой ( 20-25%) кишке, другие отделы поражаются реже. В 4-8% случаев встречаются встречаются первично-множественные поражения различных отделов толстой кишки.
      МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ. По характеру роста различают экзофитные и эндофитные опухоли. Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями над поверхностью непораженной слизистой.
       ЭНДОФИТНЫЙ ( ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ) рак растет преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает ее циркулярно, вызывая сужение просвета.
       При распаде эндофитного рака видна обширная плоская язва, расположенная по окружности кишки со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном ( язвенная или язвенно-инфильтративная форма).
        Существует закономерность в характере роста опухоли в разных отделах кишечника. В правой половине ободочной кишки обычно встречаются экзофитные опухоли, в левой 3/4 всех новообразований растут эндофитно.
       ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ. Рак ободочной кишки в 70-75% слу-
чаев имеет сторение аденокарциномы, реже-солидного или слизистого рака. Две последние формы протекают более злокачественно.
     90% опухолей прямой кишки по гистологической структуре относятся к аденокарциномам, остальные 10% приходятся на слизистые, солидные, плоскоклеточные, недифференцированные и скиррозные формы.
      РОСТ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ. Рак ободочной кишки характеризуется  медленным ростом и поздним метастазированием. Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном кишечной стенке направлении. Раковые клетки при экзофитных  формах не проникают дальше видимых границ опухоли. При эндофитном росте атипические клетки удается обнаружить на расстоянии 2 или 3 см от края новообразования.
      Путем прямого прорастания рак ободочной кишки может распространяться в забрюшинную клетчатку , на брюшную стенку, петли тонкой кишки и другие органы и ткани.
      Основным путем метастазирования является лимфогенный. Частота лимфогенного метастазирования зависит от расположения, формы роста и гистологического строения опухоли. Метастазы в лимфатические узлы чаще встречаются при опухолях левой половины ободочной кишки, эндофитном росте, солидном и слизистом раке.
      Распространение по венам встречается редко. Оно обусловлено прямым прорастанием опухоли в венозные сосуды. Приводит к отдаленным метастазам в печень.
      Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфатические узлы, печень, изредка легкие, надпочечники, брюшина.
     Особенности местного распространения рака прямой кишки близки к особенностям всей толстой кишки. Путем прямого прорастания опухоль может распространяться на околопрямокишечную клетчатку и соседние органы (задняя стенка влагалища, предстательная железа,мочевой пузырь, матку, брюшину).
     Лимфогенное метастазирование при раке прямой кишки происходит в трех направлениях. С/3 и в/3 дает метастазы по лимфатическим сосудам вдоль верхней прямокишечной артерии( верхние прямокишечные узлы – 1 этап, забрюшинные лимфоузлы – 2 этап). Из н/3 прямой кишки метастазы распространяются в направлении средних прямокишечных артерий к боковым стенкам таза в верхние прямокишечные и подвздошные лимфатические узлы, а также вдоль нижних прямокишечных сосудов в паховые лимфатические узлы.
    Отдаленные метастазы при раке ободочной и прямой кишки при операции выявляются у 20-25% больных, чаще при опухолях левой половины кишки. Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфоузлы, печень, реже – легкие, надпочечники, брюшина.
     Выделяют четыре СТАДИИ РАКА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ.
I стадия- опухоль, занимающая меньше половины окружности ободочной кишки, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, без метастазов в лимфоузлы.
II  стадия - опухоль, занимающая больше половины окружности кишки или прорастающая в мышечный слой , без(IIа) или с одиночными метастазами в лимфатические узлы(IIб).
III стадия - опухоль, занимающая больше половины окружности кишки, прорастающая серозную оболочку, или любая опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы.
IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы и ткани, или опухоль с отдаленными метастазами.
 
Классификация TNM.
TNМ клиническая классификация (6-е издание, 2002 год).
102.1. Т– первичная опухоль
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Тis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.
Т1 – опухоль инфильтрирует подслизистую основу.
Т2 – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. 2
Т3 – опухоль инфильтрирует подсерозную основу или параректальную клетчатку.
Т4 – опухоль распространяется на другие органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.
Примечание: опухоль макроскопически прорастающая в другие органы или структуры классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТ3.
102.2. N – регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной, прямокишечных и внутренней подвздошной артерий.
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.
N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
102.3. М – отдаленные метастазы.
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – отдаленные метастазы не определяются.
М1 – имеются отдаленные метастазы.
102.4. рTNM патоморфологическая классификация.
Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.
102.4.1. рN0 Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pN0.
102.5. Резюме.
T1 – подслизистая основа.
T2 – мышечная оболочка.
T3 – субсероза, неперитонизированная околокишечная ткань.
T4 – другие органы и структуры, висцеральная брюшина.
N1 – ≤ 3 регионарные лимфатические узлы.
N2 – >3 регионарные лимфатические узлы.
 
 
 
 
 
 
Группировка по стадиям (таблица).
          Стадия 0 TIS N0 M0
Cтадия I T1, T2 N0 M0
Cтадия IIA T3 N0 M0
Cтадия IIB T4 N0 M0
 
Cтадия IIIA Т1, T2 N1 M0
Cтадия IIIB T3, T4 N1 M0
Cтадия IIIC Любая T N2 M0
Cтадия IV Любая T Любая N M1
 
Классификация Дьюкса в модификации Эстлера и Коллера (1953г.)
Стадтя А. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки.
Стадия В1 . Опухоль прорастаетмышечную, но не затрагивает серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы не поражены.
Стадия В2 . Опухоль прорастает всю стенку кишки. Регионарные лимфатические узлы не поражены.
Стадия С1 . Поражены регионарные лимфатические узлы.
Стадия С2.  Опухоль прорастаетсерозную оболочку. Поражены регионарные лимфатические узлы.
Стадия Д. Отдаленные метастазы.
       КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Характерных признаков, на основании которых можно в начальном периоде выявить рак толстой кишки, не существует. Опухоль, возникшая на слизистой оболочке кишки, в первое время не причиняет беспокойства. Жалобы возникают лишь с того времени, когда появляются нарушения деятельности кишечника или общие симптомы заболевания. Поздняя диагностика обычно связана с многообразием клинических проявлений и общностью симптомов с различными заболеваниями органов брюшной полости. Выявление опухоли в запущенном состоянии во многом зависит от недостаточной онкологической настороженности медицинского персонала при осмотре больных, а также от ошибок в методике их обследования.
     СМПТОМЫ РАКА ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. Их 5 основных симптомов : болевые ощущения, анемия, потеря аппетита, общая слабость и наличие прощупываемой опухоли.
1.Боль  встречается у 90%  больных,  является наиболее частым и ранним симптомом. Она ощущается в правой половине живота или не имеет четкой локализации. Характер и интенсивность болевых ощущений неодинакова. Обычно это тупая, ноющая, не очень интенсивная боль, обусловленная воспалительным процессом или прорастанием опухоли за пределы стенки кишки. В отдельных случаях боль проявляется в виде кратковременных острых приступов, напоминающих приступы острого аппендицита или холецистита. Такой характер боли связан с нарушением запирательной функции баугинеевой заслонки. При этом кишечное содержимое из слепой кишки забрасывается в дистальный отдел подвздошной, а спастическое сокращение последней вызывает боль. В то же время опухоль этой локализации сопровождается общими признаками ( интоксикацией, субфебрильной  температурой, слабостью, утомляемостью, похуданием, анемией ). 2.Анемия. В этих случаях болезнь проявляется прогрессивным нарастанием гипохромного малокровия. Оно может выражено настолько интенсивно, что больные попадают на прием к врачу с жалобами на прогрессирующую слабость, головокружение, головную боль. Считают, что анемия не связана с внутрикишечным кровотечением, а это можно объяснить интоксикацией вследствие всасывания инфицированного содержимого кишки и продуктов распада опухоли.
3.Важным симптомом является наличие прощупываемой опухоли. К моменту поступления в клинику опухоль удается пропальпировать примерно у 70-80% больных. Легче прощупать экзофитные опухоли. При эндофитном росте определить новообразование труднее. Пальпируемая опухоль имеет плотную или плотноэластическую консистенцию, поверхность ее нередко бугристая. При отсутствии воспалительных осложнений  опухоль безболезненная или слегка чувствительна при пальпации, имеет четкие контуры и несколько закругленные края. Смещаемость новообразования  зависит от подвижности пораженного отдела кишки и от прорастания опухоли в окружающие ткани. Наиболее подвижны опухоли поперечно-ободочной кишки, меньшая подвижность отмечается при опухолях слепой. Новообразования правого изгиба и восходящей ободочной кишки малоподвижны. Перкуторный звук над опухолью обычно тупой, но при новообразованиях , поражающих заднюю стенку, особенно слепой кишки, притупление может не определяться
4.Синдром кишечного дискомфорта - тошнота, отрыжка, иногда рвота , неприятные ощущения во рту, вздутие в эпигастарльной области, дисфункция желудка.
5.Лихорадка встречается у 1/5 больных раком ободочной кишки, может продолжаться длительное время , иметь высокие цифры. Изредка температура является первым признаком опухоли.
           Основным проявлением рака ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ являются нарушения функциональной и моторной деятельности кишки. В ранней стадии заболевания отмечаются явления кишечного дискомфорта. Появление болей в животе, вздутие кишечника, урчание, задержка стула, сменяющаяся поносом, должны привлечь в себе внимание врача. Подобные жалобы у больных не страдавших ранее нарушением функции кишечника, должны являться основанием для подозрения на рак толстой кишки и поводом к рентгенологическому обследованию. Запор иногда сменяется  частым жидким стулом с примесью крови и слизи. Понос, сменяющий запор, бывает следствием того, что выше сужения кишки скапливаются каловые массы. И вследствие обилия флоры интенсивно идут процессы гниения, вызывающие усиленное выделение слизи воспаленной слизистой оболочкой. Слизь разжижает плотные каловые массы, которые проходят через суженный участок пораженной опухолью кишки.
           При значительном сужении просвета кишки у больных возникают явления кишечной непроходимости, чаще хронической, проявляющейся периодической задержкой стула и газов, кратковременной болью и вздутием живота. В других случаях кишечная непроходимостью возникает остро в виде приступа резкой схваткообразной боли в животе, сопровождающейся внезапной задержкой стула и газов, усиленной , видимой на глаз перистальтикой кишечника, вздутием живота,  болезненностью при пальпации растянутых петель кишки, некоторым напряжением мышц и не резко выраженным
симптомом Щеткина.
           Кишечная непроходимость на ранних этапах развития опухоли встречается редко. Обычно она возникает при новообразованиях , достигающих значительных размеров или циркулярно суживающих просвет кишки. Несмотря на это, наличие хронической или острой непроходимости кишечника не является признаком неоперабельности рака.
           Непроходимость кишечника может возникнуть при опухоли, расположенной в любой части ободочной кишки, но у большинства таких больных новообразование расположено в сигме.
            Такие симптомы, КАК БОЛЬ В ОЧАГЕ ПОРАЖЕНИЯ И ПРОЩУПЫВАЕМОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ , при раке левой половины толстой кишки встречаются в 2-3 раза чаще , чем в правой , но наличие их существенно облегчает установление диагноза.
                            ТЕЧЕНИЕ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ.
            Для рака правой половины ободочной кишки характерна тенденция к постепенному прогрессированию процесса и нарастанию количества и выраженности клинических симптомов. При опухолях дистальных отделов эта закономерность прослеживается реже, нередко заболевание проявляется внезапно кишечной непроходимостью.
                             КЛИНИЧЕСКИ ФОРМЫ.
1. Токсико-анемическая форма проявляется недомоганием, слабостью, быстрой утомляемостью, повышением температуры, бледностью кожных покровов и развитием прогрессирующей анемии. Характерна для рака слепой и восходящей ободочной кишки.
2. Энтероколитическая форма ( левая половина) характеризуется симптомокомплексом кишечных расстройств, длительными трудно устранимыми запорами, иногда сменяющимися поносами, вздутием кишечника, урчанием в животе, появлением слизистых, кровянисто-слизистых и гнойных выделений из кишки.
3. Диспептическая форма отличается функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, болями в животе, снижением аппетита, тошнотой , отрыжками, периодической рвотой, чувством тяжести и вздутием в подложечной области.
4. Обтурационная форма (левая половина) характеризуется ранним проявлением кишечной непроходимости. На первый план выступают боли в животе, вначале тупые, ноющие, без четкой локализации. С течением времени они усиливаются, становятся приступообразными, сопровождаются задержкой кала и газов. Частота приступов и их продолжительность постепенно нарастают , развивается хроническая кишечная непроходимость. Во время одного из приступов возникает полная обтурационная непроходимость кишечника.
5. Псевдовоспалительная форма характеризуется симптомами, напоминающими воспалительный процесс в брюшной полости: болями в животе, раздражением брюшины и напряжением мышц брюшной стенки, повышением температуры, нарастанием лейкоцитоза и увеличением СОЭ.
6. Опухолевая, или атипическая, форма отличается наличием пальпаторно определяемой опухоли при малой выраженности  других клинических симптомов. Опухоль обнаруживают случайно больной или врач во время осмотра. При сборе анамнеза иногда удается установить наличие жалоб со стороны кишечника, имевших место за несколько месяцев до обнаружения опухоли. Которым больные не придавали значения.
ТЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ.
Симптомы, характерные для рака прямой кишки, встречаются при многих заболеваниях кишечника. В ранних стадиях опухолевого процесса они появляются лишь периодически. Постепенно выраженность их наростает.
1.ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ. Наиболее характерна примесь крови в каловых массах. Кровотечение редко бывает обильным. Частота –85% больных.Слизь в каловых массах встречается примерно в 30% случаев, чаще встречается при высоко расположенных опухолях.Гнойные выделения встречаются редко, они обусловлены вторичной инфекцией и свидетельствуют о наличии сопутствующего проктита.
2.НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА разнообразны и менее специфичны, чем патологические выделения. Они заключаются в следующем:
а) нарушение ритма опорожнения кишечника чаще всего проявляется запорами, которые чередуются обильным и зловонным запахом. Возможно чувство неполного опорожнения кишки, приводящее к ложным позывам; поносы встречаются реже, они могут чередоваться с запорами;
б)изменение формы калового столбика встречается редко (сплющенный кал, в виде тяжей и т.д.).
3.БОЛЕВЫЕ ОЩУЩЕНИЯ при раке прямой кишки появляются поздно. Только при раке анального канала боль появляется в ранней стадии, она локализуется в заднем проходе и может быть ведущим симптомом.
4.НАРУШЕНИЯ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ встречается редко. Примерно у 20% больных происходит снижение массы тела. У 40-50% отмечается анемия.
                             ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
               В зависимости от клинических проявлений дифференциальный диагноз проводится с различными заболеваниями. При нарушении функции кишечника,    запорах и поносах, примеси крови и слизи в кале рак следует дифференцировать с хронической дизентерией, колитом, полипозом кишечника. На мысль о злокачественной опухоли наводит отсутствие острого начала, сравнительно быстрое, в течение нескольких месяцев, развитие заболевания. Стойкость и постепенное прогрессирование симптомов, отсутствие ремиссий и обострений. Предположение о раке ободочной кишки становится еще более обоснованным , если указанные признаки возникли у человека старше 45 лет или если изменились симптомы имевшихся у больного заболеваний кишечника. Правильный диагноз устанавливают с помощью обязательного  для этой группы больных рентгенологического или эндосокпического обследования.
        Большие затруднения при дифференциальной диагностике возникают у больных, у которых новообразование проявляется функциональными расстройствами желудочно-кишечного  тракта: снижением аппетита, тошнотой. Неопределенными болевыми ощущениями, рвотой. При такого рода симптомах возникает предположение о хроническом холецистите или аппендиците заболевании желудка или поджелудочной железы. Поскольку жалобы больных весьма неопределенны, то клинические признаки, имеющие дифференциально-диагностическое значение, могут отсутствовать. Поэтому следует считать обязательной ирригоскопию у больных старше 45 лет, у которых предполагается наличие хронического аппендицита, холецистита или атипично протекающего хронического заболевания желудка и поджелудочной железы.
         Такая же тактика должна быть избрана при наличии у больного токсико-анемического синдрома,  выражающегося в недомогании,  слабости, повышенной утомляемости, бледности. Потери массы тела, лихорадке, анемии. При подобных жалобах рак правой половины ободочныой кишки принимают за болезнь крови, хронический эндокардит, хронический тонзиллит. Ревматизм. Для исключения ошибок  у больных с неясной клинической картиной при перечисленных заболеваниях, лихорадочных состояниях или анемии должна быть выполнена ирригоскопия.
          При наличии пальпируемой опухоли дифференциальный диагноз проводят с воспалительными аппендикулярными и специфическими инфильтратами(туберкулез, актиномикоз, сифилис), с опухолями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При раке слепой кишки пальпируется плотное, бугристое , безболезненное образование. Проведение консервативного антибактериального лечения эффекта не дает.аппендикулярный инфильтрат при пальпаторном исследовании выглядит как эластичное, гладкое, болезненное образование. В ходе консервативного лечения отмечается его заметное уменьшение в размерах или исчезновение. При туберкулезе слепой кишки пальпируется плотноэластическое, гладкое , умереннопболезненое образование. Чаще это заболевание встречается у молодых людей , имеющих туберкулезный анамнез. При этом характерна лейкопения и лимфоцитоз, в то время как при раке чаще отмечается лейкоцитоз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ при раке прямой кишки:
  1. Для геморроя характерно появление крови в конце акта дефекации, но этот признак имеет огносительное значение, так как возможно сочетание геморроя и рака.
  2. Трещина заднего прохода- наряду с кровянистыми или сукровичными выделениями характерна жгучая боль при дефекации.
  3. Для острого проктита характерна боль, упорные поносы и тенезмы.
  4. Для дизентерии характерны  жидкий стул с большим  количеством слизи и незначительной примесью крови.
 
           ОПРОС. Жалобы и анамнез должны быть собраны тщательно. Следует установить характер, время и последовательность появления  симптомов, динамику их развития. Анализируя особенность клинической картины, нужно учесть возможность возникновения рака у больных с хроническими заболеваниями  кишечника.
           «Сигналами тревоги» , заставляющими заподозрить рак ободочной кишки, являются:
1)неприятные ощущения, чувство переполнения, неопределенная боль в животе;
2) запоры, чувство неполного опорожнения после акта дефекации, вздутие и урчание кишечника;
3) примесь крови в кале или анемия;
4) ухудшение аппетита, слабость, тошнота, вздутие в эпигастральной области при отсутствии патологии желудка;
5) необъяснимое лихорадочное состояние;
6)  наличие прощупываемого опухолевидного образования.
«Сигналы тревоги» для рака прямой кишки:
  1. примесь крови в каловых массах;
  2. стойкие запоры, сменяющиеся поносом, с отхождением зловонных каловых масс;
  3. чувство неполного опорожнения прямой кишки при дефекации;
  4. изменение формы и объема каловых масс, а также деформация калового столбика;
  5. постоянные или периодические боли в области малого таза.
  ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
              При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов. Бледность кожи и слизистой может навести врача на мысль о наличии анемии на почве рака правой половины толстой кишки . При осмотре живота иногда удается  обнаружить усиленную перистальтику кишечника выше сужения, а при дряблой брюшной стенке увидеть выбухание над опухолью.
              ПЕРКУССИЯ- позволяет обнаружить притупление над опухолью, а так же наличие свободной жидкости в брюшной полости.
              ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ  можно услышать усиленное урчание на уровне и выше опухоли и «шум плеска» в переполненных петлях кишок, которые могут свидетельствовать о стенозе кишки.
              ПАЛЬПАЦИЯ при подозрении на опухоль производится в положении больного на спине,  на правом и левом боку. Легче обнаружить новообоазование в слепой ,  восходящей и нисходящей ободочной кишке. Опухоли поперечной ободочной и сигмовидной кишки могут ускользать из-под пальцев из-за подвижности этих отделов. Чаще удается пропальпировать экзофитные опухоли, эндофитные менее доступны прощупыванию.
             ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ является обязательным при любых нарушениях функции кишечника. При подозрении   или при установлении диагноза рака ободочной кишки его производят с целью исключения синхронно возникшей опухоли прямой кишки.
             ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Общий анализ крови позволяет выявить повышенное СОЭ, обнаружить гипохромную анемию, а у некоторых больных - лейкоцитоз, свидетельствующий о сопутствующем воспалительном процессе.
             Анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА). РЭА достигает высоких цифр у больных раком ободочной и прямой кишки, преимущественно при опухолях значительных размеров. Целесообразность применения его для скрининга колоректальных новообразований сомнительна, однако он может быть использован для динамического наблюдения больных с раком толстой или прямой кишки в анамнезе. Повышенный титр указывает на рецидив или метастазы опухоли, которые другими методами еще не определяются.
             Анализ кала на скрытую кровь производится с целью диагностики скрытого кровотечения. Реакция основана на свойстве некоторых веществ легко окисляться и изменять цвет в присутствии гемоглобина и перикиси водорода.В качестве реактивов используют бензидин (проба Грегерсена), гваяковую смолу (проба Вебера) или пирамидон. При наличии крови в кале бензидиновая проба дает сине-зеленое , остальные сине-фиолетовое окрашивание. Техническая простота исследования на скрытую кровь позволяет использовать этот тест при массовых профилактических осмторах населения (гемокульттест).
             Ректороманоскопия дает возможность обнаружить опухоль прямой и  сигмовидной кишки и получить материал для гистологического исследования. Рак сигмовидной кишки при ректороманосокпии имеет вид легко кровоточащего экзофитного бугристого образования багрового или белесоватого цвета. В других случаях новообразование представляет собой плоскую язву, вытянутую по периметру кишки, с плотными белесоватыми краями, возвышающимися над поверхностью слизистой. Иногда опухоль не видна, тубус прибора упирается в сужение и продвинуть его выше измененного участка не удается, несмотря на раздувание кишки воздухом. При обнаружении опухоли, как правило, производят биопсию.
                Ирригоскопия- до настоящего времени остается ведущим в распознавании рака ободочной кишки. Ирригосокпия  - это исследование толстой кишки бариевой взвесью, введенной с помощью клизмы.
                Три основных рентгеновских признака характерны для рака: краевой дефект наполнения   на стенке кишки с неровными контурами; плоский дефект с валикообразными краями и с депо бария в центре и циркулярное сужение просвета с ригидными стенками, не расправляющимися после раздувания кишки воздухом. Обращают внимание на перестройкй рельефа, обрыв складок слизистой и исчезновение перистальтики.
               Колоносокпия - это осмотр толстой кишки с помощью колоноскопа. Прибор вводят через задний проход и, раздувая кишку воздухом постепенно продвигают в ретроградном направлении вплоть до слепой кишки.
               В зависимости от формы роста при фиброколоноскопии опухоль имеет вид узла с бугристой поверхностью или разрастаниями типа цветной капусты. Обычно узел расположен на широком основании, иногда с изъязвлением на верхушке. Блюдцеобразный рак представляет собой глубокую с утолщенными , подрытыми краями и некротизированным дном язву, расположенную в циркулярном направлении и вызывающую сужение просвета кишки.
               Наибольшую трудность в диагностике представляют инфильтративные
опухоли. Сама опухоль может быть не видна, определяется бледность и плотность стенки при продвижении прибора. На этом фоне при инфильтративно-язвенной форме видны поверхностные изъязвления.
      Такие методы диагностики, как КТ, УЗИ, в том цисле эндоректальное УЗИ сцинтиграфия печени применяются для исключения отдаленных метастазов и определения местной распространенности опухоли.
     Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.
            
8. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ.
               Единственным методом радикального лечения рака ободочной кишки является оперативное вмешательство. Выбор операции зависит от локализации опухоли. При раке слепой, восходящей ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию. Она заключается в удалении всей правой половины ободочной кишки, включая правую треть поперечноободочной и дистальный отрезок подвздошной кишки длиной 20-25 см.
               У больных с опухолями левой половины толстой кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию, при которой резецируют отрезок от средней   или    от  левой трети   поперечноободочной   кишки   до   верхней    части сигмовидной. При раке поперечной ободочной, средней и дистальной части сигмовидной кишки производят резекцию пораженного участка, отступая 5-6 см от видимого края опухоли.
               Лечение осложненных форм. Многие больные раком ободочной кишки поступают на лечение в экстренном порядке с явлениями кишечной непроходимости, перфорацией, кровотечением и перитонитом. Наличие осложнений ухудшает прогноз и оказывает влияние на выбор метода  оперативного лечения.
               Обтурационная кишечная непроходимость встречается у 12-20% больных раком ободочной кишки.
                При раке левой половины ободочной кишки предпочтительна операция Гартмана. Она заключается в резекции пораженного учатска, ушивание и погружением в брюшную полость дистального конца кишки и выведении проксимального отрезка на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Восстановление непрерывности кишечной трубки осуществляют после стихания воспалительных явлений и нормализации состояния больного.
               Больным с поражением правой половины ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию, при наличии перитонита дополнительно накладывают разгрузочную илеостому.
                Паллиативные операции производят при запущенных формах опухоли, а так же при осложненном раке, если по общему состоянию больного радикальное вмешательство невыполнимо. У больных с технически удалимой опухолью, но с наличием отдаленных метастазов резецируют пораженный пораженный отдел кишечника и в дальнейшем проводят химиотерапевтическое лечение. При невозможности  резекции выполняют обходной анастомоз или накладывают колостому.
               Лучевая терапия при раке толстой кишки самостоятельного значения не имеет. Может быть использована в виде предоперационного облучения.
                Химиотерапию применяют при неоперабельных опухолях. Эффективны 5-фторурацил и фторафур.
     Единственным методом лечения рака прямой кишки является оперативное лечение. Лучевая терапия и лекарственное лечение оказывают паллиативный эффект или используются как дополнение к хирургическому лечению. Выбор метода операции зависит от локализации процесса и стадии заболевания.
     При низкорасположенных опухолях (менее 6-7 см от заднего прохода) из-за опасности рецидива сохранять сфинктер рискованно. В этих случаях выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. При расположении опухоли на растоянии 7-12см от заднего прохода производят брюшно-анальную резекцию с низведением. При локализации опухолевого процесса выше 12 см  выполняется передняя резекция прямой кишки.
     Одной из радикальных операций при раке прямой кишки является операция Гартмана. Ее выполняют при локализации опухоли выше 10см от заднего прохода. Она показана у лиц старше 65-70 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниямии при явлениях кишечной непроходимости.
     При малых размерах опухоли в дистальных отделах прямой кишки, когда поражение ограничено слизистым и подслизистым слоем (малигнизированные полипы и др.) допустимо выполнение трансанальных экономных операций иссечения, электроэксцизии или электрокоагуляции опухоли.
    Паллиативные операции. При технически удалимых запущенных опухолях с паллиативной целью выолняют одну из описанных выше операций. При неудалимых опухолях, суживающих просвет кишки накладывается противоестественный задний проход .
     Лучевая терапия применяетяс самостоятельно в качестве паллиативного метода лечения больных с местнораспространенными опухолями, а также в сочетании с радикальными операциями. При самостоятельном применении с паллиативной целью ее назначают мелкими фракциями РОД 2,0 Гр, СОД 50-60 Гр.В последние годы нередко используется расщепленный курс.
     При комбинированном лечении лучевую терапию проводят в предоперационном периоде укрупненными фракциями по 4,5-6,5 Гр, СОД 20-30,0Гр. Операцию проводят через 1-2 дня после окончания лучевого лечения.
     Химиотерапия при раке прямой кишки имеет второстепенное значение, так как РПК малочувствителен к лекарственному лечению. Обычно используют 5-фторурацил или фторафур. В последние годы химиотерапия проводится в сочетании с такими биомудоляторами, кальция фолинат или левамизол. Биомодуляция отличается от принципа комбинированной химиотерапии, при которой каждый компонент обладает самостоятельной противоопухолевой активностью. Биомодуляторы не обладая самостоятельным противоопухолевым эффектом, повышают активность цитостатика  в результате изменений его метаболизма. Химиотерапия нередко сочетается с лучевым лечением, при этом эффективность сочетания выше, чем каждого метода в отдельности.
     ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ больных ранними стадиями рака ободочной кишки вполне удовлетворительны. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой , 5-летнее выздоровление достигается у 85-100% оперированных. Выживаемость больных раком ободочной кишки II стадии снижается до 70%. Еще хуже отдаленные результаты лечения больных с III стадией , особенно при наличии множественных метастазов в лимфатические узлы ( около 30% 5-летних выздоровлений ). Больные с неоперабельной опухолью остаются в живых на протяжении 5 лет в единичных случаях.
 Отдаленные результаты лечения рака прямой кишки. 5-летняя выживаемость при радикальном лечении в целом находится на уровне 45-65%, при поражении, ограниченном слизистой и подслизистым слоем и отсутствии метастазов достигает 95%. Высокое раположение опухоли прогностически более благоприятно.
 
                ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ за радикально оперированными больными осуществляют онкологи в сроки, предусмотренные для онкологических больных III клинической группы. Через 6, 12, 24 и 36 месяцев после операции больным должна быть проведена колоносокпия с целью раннего выявления рецидива, полипов или метахронно возникших опухолей кишечника.
               При появлении симптомов,   свидетельствующих о нарушении функции кишечника, врач общего профиля должен незамедлительно направить больного на обследование, не дожидаясь установленного положением срока очередного диспансерного осмотра.
7. Судьба больного раком толстой и прямой кишок во многом зависят от знаний врача общего профиля, поскольку залогом успешного лечения и хороших отдаленных результатов является ранняя диагностика. Выявление ранних форм колоректального рака позволяет не только обеспечить удовлетворительные отдаленные результаты, на и дает шанс на выполнение сфинктеросохраняющих операций, что в последующем дает возможность хорошей социальной и трудовой реабилитации больных.
 
Комментарии (0)
Добавить комментарий
Прокомментировать
-->