Всё о раке желудка. Рак желудка: Этиология, клиника (симптомы), виды, классификация, диагностика, лечение
09.03.2018 707 0 Adm

Всё о раке желудка. Рак желудка: Этиология, клиника (симптомы), виды, классификация, диагностика, лечение

Приблизительно 90-95% всех злокачественных опухолей желудка составляют карциномы, около 5% - лимфосаркомы, 1-2% приходится на долю,часть плоскоклеточного рака, карциноидных опухолей и лейомиосаркому. Однако, кроме злокачественных, существует целый ряд опухолей доброкачественного происхождения.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА.
В желудке встречаются эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли.
Эпителиальные доброкачественные опухоли(полипы и полипоз)
- Полипы
желудка составляют 5-10% всех опухолей желудка, чаще встречаются у людей старше 40 лет. Многочисленныенаблюдения показывают возможность перехода полипов в рак, этот показатель колеблется в широких пределах|границе,черте| (2,8%-| 60%).
     Патологическая анатомия полипов: Различают полипы, которые возникают в слизистой оболочке на почве регенераторных нарушений (запальчиво реактивные гиперплазии) и полипы опухолевой природы (фибраденомы). В зависимости от содержания в массе полипа желез, кровеносных сосудов и грануляционной ткани различают соответственно железистые, ангиоматозные и грануляционные полипы. Чаще полипы желудка локализуются в антральном отделе желудка (80%), но могут развиваться и в других отделах.
     Основной классификацией полипов является распределение на доброкачественные и злокачественные.
Н.А. Краевский разделял полипы полых органов на безусловно доброкачественные, относительно доброкачественные и безусловно злокачественные.
Клиника: Возможно существование полипов без клинических симптомов.  Болевой синдром при полипах желудка обычно связан с явлениями гастрита, на фоне которого обнаружены полипы. Чаще боли локализуются в эпигастральной области. Если полип закрывает выход из желудка, то у больного может появляться рвота. В случае длинной ножки, полип может выпадать в двенадцатиперстную кишку и ущемляться в пилорусе. При этом отмечаются приступы резких схваткообразных болей в эпигастрии с иррадиацией по всему животу. При покрытии язвами полипа возможно желудочное кровотечение, чаще незначительной интенсивности.
     Малигнизация полипа развивается незаметно: отмечается потеря аппетита, общая слабость, исхудание, то есть развиваются признаки, характерные для рака желудка.
Диагностика: Диагностика полипов желудка осуществляется на основе комплекса мероприятий, который включает сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, лабораторные методы (исследование кала на скрытую кровь, определение опухолевых маркеров - РЕА), инструментальные методы диагностики (рентгенография желудка, фиброгастроскопия с биопсией).
    Лечение: С развитием эндоскопической техники, заболевания желудка стали визуальными. Фиброгастроскопия позволяет обнаружить, оценить размеры, локализацию полипа и выбрать правильную тактику лечения. При выявлении одиночных полипов диаметром до 1,5-2 см выполняется эндоскопическая полипэктомия. При полипе большего размера или множественных полипах больной подлежит оперативному лечению. Операцией выбора является субтотальная резекция желудка.
Неэпителиальные доброкачественные опухоли.
Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка встречаются редко (0,5-3,6% опухолей желудка). Неэпителиальные опухоли развиваются из элементов стенки желудка - мышц, жировой и соединительной ткани, сосудов, нервов. К таким опухолям относят миомы, липомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, невриномы, нейрофибромы и проч. Эти опухоли обычно локализуются в подслизистом, мышечном или под серозным слоем. Доброкачественные опухоли растут эндогастрально, экзогастрально, может быть также смешанный рост.
     Клиника. Клинические признаки зависят от размера и локализации опухоли. Наиболее частым признаком являются боли разной интенсивности. При покрытии язвами опухоли могут развиваться кровотечения.
     По клиническому течению доброкачественные неэпителиальные опухоли можно разделить на следующие группы:
  1. Опухоль не проявляется никакими клиническими признаками и обнаруживается случайно в ходе инструментального обследования или операции.
  2. Опухоль прощупывается, но  расстройств со стороны желудка не вызывает.
  3. Выражены желудочные расстройства (боли в эпигастрии, дисфагия, примесь крови в рвотных  массах и кале), пальпируется опухоль.
  4. При усложненном течении доброкачественных опухолей наблюдаются выраженные симптомы: обильное кровотечение, воспалительные явления в брюшной полости при некрозе экзогастральной опухоли, хроническая или острая непроходимость при ущемлении опухоли в пилорусе.
     Диагностика. Диагноз доброкачественной опухоли желудка можно установить только после операции при микроскопическом исследовании. На основе клинических, рентгенологически и эндоскопически методов можно говорить только  приблизительно о доброкачественной природе опухоли.
Лечение.  При эндогастральных опухолях методом выбора является резекция желудка. Экономные операции ведут к рецидивам. При небольших опухолях и опухолях на ножке, растущих экзогастрально, при гистологическом подтверждении доброкачественной природы, можно выполнить удаление опухоли с частью стенки желудка (клиновидная резекция).
 
Неэпителиальные злокачественные опухоли желудка.
     Первичная саркома желудка встречается достаточно редко (4-5% всех злокачественных опухолей). Саркомы чаще располагаются по большой кривизне желудка, затем на передней и задней стенках, реже   по малой кривизне. В желудке встречаются почти все гистологические варианты сарком, но преобладают лимфосаркомы, затем миосаркомы, фибросаркомы, злокачественные невриномы, полиморфноклеточные саркомы.
     По характеру роста и распространения в желудке эти опухоли делятся на: 1) экзогастральные, 2) эндогастральные, 3) интрамуральные (инфильтрирующие), 4) эндоэкзогастральные|.
Клиника: Клинический ход сарком отличается большим разнообразием. При экзогастральном росте на первое место выступают симптомы, связанные с прорастанием  соседних органов (печень, поджелудочная железа, кишечник). Опухоль часто доступна пальпации. Отмечается несоответствие общего удовлетворительного состояния и размеров пальпируемой опухоли.
     Значительные трудности для  диагностики представляют эндогастральные, интрамуральные и смешанные формы сарком. Клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина напоминает рак.
Лечение. Основным методом лечения хирургический (субтотальная резекция желудка или гастрэктомия). Лучевая и медикаментозная терапия возможны только при чувствительности к ним опухоли. Это относится главным образом к лимфосаркоме. Лучевая терапия показана также при неоперабельных лимфосаркомах или в порядке профилактического облучения после радикальной операции. Облучение неоперабельной опухоли преследует две цели: непосредственное влияние на опухоль, направленное на получение терапевтического эффекта; перевод опухоли в операбельное состояние с последующим хирургическим лечением. Лучевая терапия после операции преследует цель повышения радикальности операции.
1. Рак желудка в течение многих лет занимал первое место по частоте среди злокачественных новообразований. В последние годы заболеваемость и смертность снижаются. Эти благоприятные закономерности предопределены главным образом изменением характера питания населения развитых стран. С  усовершенствованием методов диагностики и лечения  они связаны в меньшей мере. Своевременная диагностика рака  желудка представляет значительные трудности из-за  малосимптомного течения раннего рака, а также по причине многообразия симптомов и сходства клинической картины развитых форм|формы| опухоли с другими желудочными и нежелудочными заболеваниями.
         Во многих странах рак желудка является самой частой злокачественной опухолью человека. Наиболее высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в Японии, Бразилии, Колумбии, Исландии и в ряде других стран Европы и Южной Америки (в Японии заболеваемость составляет 70-72 чел. на 100 тыс. населения). Значительно ниже заболеваемость в Канаде, США, Австралии и некоторыхафриканских странах (в США  - 7,2 на 100 тыс населения). Промежуточное место занимают Англия, Дания,  Швеция и другие государства.
     Украина относится к странам с высокой заболеваемостью на рак желудка. До 1985 г. в Украине рак желудка занимал первое, а затем переместился на второе место по частоте среди всех злокачественных новообразований. В 1998 г. уровень заболеваемости этой опухолью составлял 30,5 на 100.000 население. На долю рака желудка приходилось 15,5% больных и 20,8% умерших от злокачественных новообразований. В 2006 году доля рака желудка среди мужчин в Украине составила 9,6%, среди женщин – 6,4%. Общая заболеваемость составляет|сдает,складывает| 30-35/100.000.
Передраковые заболевания желудка.
            Необходимым условием возникновения рака считается ускоренная пролиферация эпителия слизистой оболочки желудка.  Считают, что при развитии опухолевого процесса эпителий слизистой желудка изменяется в определенной последовательности: нормальный эпителий сначала превращается в пролиферирующий,  затем появляются клетки атипизма. Из них в дальнейшем развивается злокачественная опухоль. Таким образом, с морфологической точки зрения предраком желудка являются участки пролиферации эпителия атипизма.             Мультицетричные очаговые пролифераты - проявления дисплазии. Различают три степени дисплазии. Маловыраженные изменения,  соответствующие дисплазии I - II| степени,  являются процессом оборотным. В этих случаях возможно обратное развитие. Дисплазия III степени чаще остается постоянной и рассматривается как рак in situ. Лиц с дисплазией III степени относят в группу повышенного риска по раку желудка.
     По характеру изменений эпителия различают дисплазию двоякого рода, когда в одних случаях структура железистого эпителия сохраняется,  и когда строение его изменяется таким образом, что он становится похожий на эпителий кишечника.  Такие изменения называют «кишечной метаплазией». Кишечную метаплазию расценивают как процесс дифференцирования эпителия,  содействующий возникновению злокачественной опухоли. Клетки метаплазированого эпителия по своим морфологическим и биохимическим особенностям в большинстве случаев напоминают|напоминающий| эпителий тонкой кишки, реже они обнаруживают сходство с еще более примитивным эпителием толстой кишки. Толстокишечную метаплазию часто находят в кругу раннего рака.  Это позволяет рассматривать ее как предраковое состояние.
            Представление о дисплазиях как о фоне, на котором возникает злокачественная опухоль,  позволила из новых позиций оценить значение хронических заболеваний желудка в канцерогенезе. Усиленная пролиферация и дисплазия эпителия слизистой желудка наблюдается при хроническом атрофическом гастрите, язвенной болезни и полипах желудка, а также при редко встречающемся заболевании желудка - болезни Менетрие. Хронический атрофический гастрит, как правило, наблюдается у больных пернициозной анемией и у лиц, которые перенесли в прошлом резекцию желудка.
     а). Хронический атрофический гастрит - наравне с атрофией слизистой нередко оказываются участки выраженной пролиферации и дисплазии эпителиальных клеток. Процесс сопровождается кишечной метаплазией эпителия, вызванной рефлюксом содержания двенадцатиперстной кишки в желудок. Хронический атрофический гастрит называют «гастритом перестройки». При этом заболевании нарушается секреция пепсиногенов и соляной кислоты. Снижение кислотности желудочного сока создает условия для  размножения бактериальной флоры, которая может привести к образованию в желудке нитрозаминов. Регургитована в желудок желчь способствует растворению слизи, влияет сама и облегчает токсичноевлияние канцерогенных веществ на слизистую оболочку. Таким образом, создаются благоприятные условия для возникновения рака желудка. Вероятность развития рака при этом заболевании растет в 4-5 раз.
     б). Полипы и полипоз желудка - в зависимости от микроскопического строения различают несколько разновидностей полипов желудка. Из них к числу предраковых относят железистые (аденоматозные) полипы. Дисплазия в аденоматозных полипах или в окружающей их слизистой оболочке встречается почти в 40% больных. Подавляющая локализация полипов - антральный отдел желудка, в половины больных - они множественные. Частота превращения полипов в рак  колеблется от 10 до 40 %. Лечение полипов оперативно. Небольшие полипы (до 1,5 см в диаметре) подлежат эндоскопической полипэктомии с обязательным гистологическим исследованием.  При полипах больших размеров, расположенных на широкой основе, а также подобным образом, при полипозе показана резекция желудка.
     в). Язвенная болезнь желудка - рассматривается как предраковое состояние, поскольку при морфологическом исследовании в кругу язвы обнаруживают дисплазию эпителия. Малигнизация наблюдается в 3-10% больных. Вероятность возникновения рака не зависит от язвенного анамнеза. В 1/3 больных озлокачествление обнаружено в первые 2 года существования язвы.
     Вероятность малигнизации язвы желудка зависит от ее локализации и размера. С.С. Юдин (1955) считал, что язвы большой кривизны, хотя и встречаются слишком редко, малигнизируются в 100%, язвы нижней 1/3 желудка -в 65%, средняя 1/3 - в 25% и малой кривизны- в 10%. При диаметре язвы сверх 2 см опасность ее перерождения значительно повышается
     г).  Пернициозная анемия  - предопределенная недостатком в организме витамина В12, его недостача является следствием нарушения синтеза гастромукопротеина (внутреннего фактора) в результате атрофии железистого эпителия. При пернициозной анемии постоянно наблюдается хронический атрофический гастрит. Частота развития рака при этом заболевании увеличивается в 3-5 раз. Чаще опухоль встречается в области тела и дна желудка.
     д). Болезнь Менетрие (опухолесимулирующий| гастрит или складчатый гастрит) - редкое заболевание желудка, характеризуется гиперплазией эпителия и резким утолщением складок слизистой оболочки желудка. Ширина и высота складок составляет 0,5-3,5 см,  возможны полипообразные разрастания. Поверхность покрыта вязкой слизью. Повышенное слизообразование  совмещается с гипосекрецией соляной кислоты, усиленной экссудацией белка в просвет желудка и как следствие этого -  гипопротеинемией. Частота развития рака 10%. В маловыраженных случаях лечение консервативное (высококалорийная белковая диета, длительное назначение атропина в дозе 0,4 мг в сутки.).  При настойчивом и тяжелом протекании показана резекция желудка или гастрэктомия.
     е).   Атрофический гастрит резециированного желудка - является закономерным следствием резекции желудка, которая приводит к снижению кислотности желудочного сока и закидывания|забрасывает,запрокидывает,зашвыривает желудка. Это приводит к развитию хронического гастрита, который сопровождается дисплазией и кишечной метаплазией эпителия, тем самым создаются условия для возникновения рака (частота перерождения 2-6%). Чаще опухоль развивается через 10-20 лет после операции
     Кроме того, ряд исследователей к предопухолевым состояниям относит: виллезные (ворсинчатые) полипы желудка, инфицирования Helicobacter| pilory,  экспозиция асбеста, употребления в большом количестве копченых продуктов, поскольку они содержат в большом количестве нитраты.
 
3.    3.1. Макроскопические формы.
     Опухоль может расти экзофитно, выступая в просвет желудка, или эндофитно, распространяясь преимущественно по стенке органа. Классификация японской ассоциации эндоскопистов, предложенная для раннего рака желудка (то есть глубина инвазии не глубже подслизистого слоя, площадь опухолевого поражения <3 cм при отсутствии метастазов):
- полипообразный (возвышенный) -выступает в просвет желудка в виде небольшого плотного образования на широкой основе;
- бляшковидный| (поверхностный) - плоский участок инфильтрированной слизистой;
- язвенный (углубленный) рак- имеет вид плоской поверхностной язвы со слегка подведенными краями.
     При опухолях большого размера выделяют четыре основных формы:
а) грибовидный (полипообразный); б)блюдцеобразный рак; в)инфильтративный рак;  г)язвенно-инфильтративный.
     Распределение рака желудка по локализации: кардиальный отдел-20%,  дно и тело желудка- 20%, пилороантральный отдел 40%, тотальное поражение-20%.
        Гистологическое строение: Обычно имеет строение аденокарциномы, реже встречаются недифференцированные опухоли, еще реже другие гистологические формы (плоскоклеточный рак, аденоканкроид). По данным ВОЗ (в 1982 г.) частота разных гистологических вариантов рака желудка следующая: аденокарцинома-95%,  железисто-плоскоклеточный (аденоакантома) - 4%, плоскоклеточный-менее  1%, недифференцированный -  менее  1%, неклассифицируемый рак- менее1%.
     В последние годы широко используют распределение рака  на интестинальный и диффузный.
 
 
 
Интестинальний тип
Диффузный тип
1. Эпителий атипизма с выраженным железистым рисунком, который напоминает рак кишечника.
2. Чаще встречается у мужчин немолодого возраста.
3. Чаще в антральном и кардиальном отделах.
4.Несклонныйподверженный,предрасположенный,расположенный| к|распаду
5. Нет семейной склонности и связи из А(II) группой крови.
6. Чаще возникает на фоне атрофического гастрита, вокруг опухоли выражена дисплазия эпителия кишечного типа.
7. Частота зависит от характера питания и факторов внешней среды, она выше среди групп повышенного риска.
1. Железистый рисунок отсутствует, клетки напоминают перстнеобразные.
 
2. Часто у лиц молодого возраста независимо от пола.
3. Чаще инфильтративный рост и
 склонныйподверженный,предрасположенный,расположенный| к распаду.
4. 4. Есть наследственная склонность. Чаще у лиц А(II) группы крови
5. 5. Нет связи с кишечной метаплазией, редко на фоне хронического атрофического гастрита.
6. 6. Влияния факторов внешней среды не обнаружено.
 
Рост и распространение опухоли:  клетки рака желудка распространяются таким образом: 1) по стенке органа,  путем прорастания за его стенки;  2) лимфогенный; 3) гематогенный; 4)имплантационно.
     Переход опухоли на соседние органы происходит в результате прорастания всей стенки желудка. Сопутствующий или предыдущий воспалительный процесс, который ведет к укорачиванию или деформации связочного аппарата желудка, способствует этому. Распространение опухоли на соседние органы и париетальную брюшину сопровождается рядом обременительных симптомов. Так, при прорастании в поджелудочную железу, появляются боли в спине, прорастание поперечноободочной кишки может вести к развитию картины толстокишечной| непроходимости, распространения опухоли на ворота печени и головку поджелудочной железы ведет к сдавливанию желчных протоков и развитию механической. Наконец, при сжатии воротной вены  или переходе процесса на брюшину присоединяется асцит.
             Метастазы при раке желудка встречаются часто. В 40 - 50% оперируемых больных есть метастазы в регионарные лимфатические узлы. Метастазирование рака по лимфатическим путям является наиболее важным с клинической точки зрения. Оно происходит в соответствии с путями стока из разных отделов желудка по четырем магистралям, которые были описаны А.В.Мельниковим (1960 г.).

     В ряде случаев лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах: метастазы в лимфоузлы левой надключичной области между ножками кивательной мышцы  (Вирхова),  метастазы в пупок (узелок медсестры Джозеф), метастазы в яичник (Крукенберга).
            Гематогенное метастазирование идет по кровеносным сосудам. Из паренхиматозных органов чаще всего метастазами поражается печень (30%), дальше следуют поджелудочная железа, легкие, кости, плевра, почки, кожа, подкожная клетчатка. Имплантационные  метастазы  возникают или при контактном перенесении опухолевых клеток, когда опухоль прорастает стенку желудка, или при свободном перемещении опухолевых клеток по брюшной полости. В итоге возникают множественные имплантационные метастазы по брюшине. Они представляют  собой мелкие - как  зерно проса– уплотнения, рассеянные по париетальной и висцеральной брюшине,  нередко сопровождаются асцитом. Имплантационные метастазы в околопрямокишечную клетчатку называются шницлеровскими.
 
4. В СНГ принято выделять 4 стадии рака желудка.
I стадия - опухоль размерами до 3 см, глубиной инвазии к подслизистому слою включительно, без регионарных метастазов.
II стадия - опухоль размерами болеее 3 см без прорастания мышечного слоя или любых размеров с прорастанием в мышечный слой,  в том числе IIа - без метастазов в регионароные лимфоузлы, и IIб - есть единичные (не более 2) метастазы в регионарные лимфатические узлы.
III стадия - опухоль любого размера,  которая прорастает всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможна спайка с соседними органами, прорастание связочного аппарата или верхнего листка брыжейки. IIIа стадия - регионарные метастазы отсутствуют|отсутствующий. IIIб стадия - есть множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия - опухоль прорастает к окружающим органам и тканям или есть отдаленные метастазы
      Существует разработанная Международным противораковым союзом  классификация по системе TNM,  которая учитывает размер опухоли,  степень прорастания стенки желудка,  наличие лимфогенных регионарных,  а также отдаленных метастазов.
 
     Чаще всего при классификации рака желудка используется именно система TNM. В переводе с английского «TNM» (Tumour, Node, Metastasis) обозначает «опухоль», «узел», «метастаз». Данная система описывает распространенность первичной опухоли (Т), наличие или отсутствие признаков рака в ближайших лимфатических узлах (N), а также наличие или отсутствие отдаленных метастазов (М).
Данная классификация описывает:
  • Размер и распространенность опухоли желудка (Т)
  • Наличие раковых клеток в лимфатических узлах (N)
  • Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы (М)

Размер и распространенность опухоли желудка (Т)

  • T1- опухоль начала прорастать через стенку желудка.
    Стадия T1 делится наT1aиT1b.
    • При стадии T1a опухоль не выходит за пределы соединительной ткани, которая лежит ниже подслизистой оболочки желудка.
    • При стадии T1b опухоль не выходит за пределы внутренней оболочки желудка (подслизистой).
  • T2- опухоль начала прорастать в мышечный слой стенки желудка.
  • T3- опухоль начала прорастать через поверхностную оболочку желудка.
  • T4- опухоль полностью проросла через стенку желудка.
    Стадия T4 подразделяется наT4a and T4b.
    • T4a- опухоль непосредственно проросла через стенку желудка и вышла сквозь нее.
    • T4b- опухоль проросла через стенку и проникла в другие рядом расположенные органы: печень, пищевод или переднюю брюшную стенку.

Наличие раковых клеток в лимфатических узлах (N)

  • N0- раковые клетки в лимфатических узлах отсутствуют
  • N1- раковые клетки обнаруживаются в 1-2 лимфоузлах рядом с желудком
  • N3- раковые клетки обнаруживаются в 3-6 рядом расположенных лимфоузлах
    • N3араковые клетки обнаруживаются в 7-15 рядом расположенных лимфоузлах
    • N3b- раковые клетки обнаруживаются в 16 и более рядом расположенных лимфоузлах

Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы (М)

  • M0- рак не распространился на другие органы
  • M1- рак распространился на отдаленные от желудка органы
 
5. Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль достигает больших размеров. Боль  является наиболее частым симптомом. При раннем раке боль незначительно выражена, чувствуется как неопределенное чувство давления, груза, полноты в эпигастрии, которая возникает после еды.  При развитых формах рака болевые ощущения приобретают более типичный характер (постоянные, тупые, средней интенсивности, не связанные с едой ). Боль чувствуется в эпигастральной области, при  локализации опухоли в области дна или кардиального отдела боли возникают в области сердца, которую нередко трактуют как стенокардию.
            Другие симптомы, свойственные заболеваниям желудка (снижение аппетита, отрыжка, изжога, тошнота) встречаются при раке желудка часто, но характерных особенностей не имеют.
            Для рака желудка характерный ряд общих симптомов:  беспричинное исхудание, изменение общего самочувствия, немотивированное снижение аппетита вплоть до отвращения к еде, явление желудочного дискомфорта, психическая депрессия. В 1947 г. указаны симптомы А.И. Савицкий объединил в синдром малых признаков:
1) изменение самочувствия больного, беспричинная общая слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость;
2) немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к еде или  к некоторым ее видам (мясо, рыба и так далее);
3) явления «желудочного дискомфорта» (потеря физиологичного чувства удовольствия от еды); наличие местных желудочных симптомов (ощущение переполнения желудка, чувства его расширения, тяжесть или болезненность в подложечной области, иногда тошнота или рвота);
4) беспричинное прогрессирующее исхудание (без выраженных желудочных расстройств);
5) стойкая анемия с бледностью кожных покровов, их пастозность или отечность;
6) психическая депрессия (потеря интереса к окружающему, к работе, отчужденность, апатия).
            Не уменьшая диагностическую значимость синдрома малых признаков, нужно отметить, что данный симптомокомплекс как первое проявление рака желудка удается обнаружить у небольшого количества| больных.
 Варианты клинической картины.
            Ранний рак желудка может протекать бессимптомно (до 40% больных).  Наиболее частым симптомом раннего рака являются нерезкие болевые ощущения в эпигастрии.  Кроме этого, нередкие жалобы на отрыжку, изжогу, ощущение полноты и тяжести в эпигастрии. 
               Клинические формы развитого рака желудка.  При опухолях больших размеров можно выделить симптомокомплекс|, предопределенный феноменом компрессии и интоксикации,  достаточно типичный|типовой| для рака любого отдела желудка.  Рак тела желудка характеризуется постоянными  ноющими болями в эпигастрии,  не связанными с едой,  утомляемостью, немотивованной  слабостью.  При раке кардиального и пилорического отдела проявляются симптомы,  предопределенные феноменом обтурации,  то есть дисфагия или явления стеноза.  Опухоли дна желудка длительное время протекают бессимптомно.  Первым проявлением может быть кровотечение,  боли в области сердца,  возникающие в результате прорастания диафрагмы. 
             Значительные сложности возникают при диагностике рака резециированного желудка, поскольку ранние клинические симптомы при этом заболевании отсутствуют или маскируются симптоматикой оперируемого желудка. Наличие светлого промежутка, то есть периода полного благополучия от момента первой операции к появлению жалоб, является типичным для рака резециированного желудка. Длительность светлого промежутка может варьировать от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. При развитии рецидива длительность светлого промежутка имеет существенное прогностическое значение - чем более длинный светлый промежуток, тем более достоверный успех повторной операции, и наоборот. Клинические симптомы рака оперируемого желудка не отличаются от симптомов рака неоперируемого желудка. Слабость и утомляемость, исхудание, снижение аппетита, тяжесть и боли в эпигастральной области, развитие гипохромной анемии  - наиболее типичные|типовые| признаки рака резециированного желудка. При ранних рецидивах рака желудка, в связи с преобладающей локализацией опухоли в области анастомоза,  выдающимися в клиническом ходе являются признаки стеноза анастомоза, который проявляется рвотой, истощением и обезвоживанием. При поздних рецидивах, а также в случае развития рецидива после резекции по поводу язвенной болезни, когда опухоль чаще локализуется в области кардия, на первый план выступает дисфагия.
6. Дифференциальный диагноз:
            При раннему раке жалобы обычно определяются предыдущими|предварительными| желудочными заболеваниями. Обычно ранний рак распознается путем целеустремленного скрининга, а также в процессе комплексного инструментального обследования. Клинически заподозрить ранний рак  можно лишь в отдельных случаях на основе неясных болевых ощущений, анемии, общей слабости.
            Дифференциальный диагноз  при развитых формах опухоли проводят с язвенной болезнью, гастритом, полипозом и другими желудочными и внежелудочными заболеваниями. Для рака типична стойкость симптомов или тенденция к| их постепенному прогрессу.
              Круг заболеваний, с которыми придется дифференцировать рак желудка, зависит от характера жалоб, которые предъявляются больным. Рационально выделить пять основных клинических синдромов:
  1. болевой;
  2. желудочного дискомфорта;
  3. анемический;
  4. дисфагический;
  5. нарушение эвакуации из желудка.
            Если при раке желудка преобладает болевой синдром и синдром желудочного дискомфорта, дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью желудка, гастритом, раком тела поджелудочной железы и так далее При этом ориентируются на особенности и динамику развития болевого синдрома, постепенное ухудшение общего состояния, изменение характера жалоб.
             При анемическом синдроме решается вопрос о характере анемии, источнике и природе кровотечения.
             При дисфагическом синдроме дифференциальный диагноз проводится с рубцовым сужением, ахалазией пищевода. О злокачественном заболевании свидетельствует сравнительно короткий анамнез, постепенный прогресс симптомов, явления желудочного дискомфорта, общая слабость, исхудание.
             При нарушении эвакуации из желудка на почве стеноза пилоруса об опухолевой природе заболевания говорит отсутствие язвенного анамнеза, немолодой возраст больного, относительно быстрое развитие стеноза и прогресс заболевания.
              Клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включает опрос,  объективное лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, трансаминазы, щелочная фосфотаза, исследование уровня таких опухолевых маркеров, как РЕА, СА-19-9, исследование кала на скрытую кровь),  рентгенологические и эндоскопические методы обследования.
            Сигналы тревоги при опросе: 
а) любые желудочные симптомы,  которые постепенно прогрессируют или остаются стабильными в течение нескольких недель или месяцев; 
б) изменение характера жалоб у больных с хроническими желудочным заболеваниями;
в) симптомы,  предопределенные феноменом деструкции,  обтурации,  интоксикации;
г) желудочные жалобы,  не связанные непосредственно с режимом питания.
            При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов,  состояние  подкожной клетчатки,  конфигурацию живота,  наличие выбухания брюшной стенки. При пальпации органов брюшной полости опухоль удается прощупать не более чем в 20% больных.  Чаще прощупываются опухоли антрального отдела желудка. Наличие пальпируемой опухоли свидетельствует о значительных ее размерах,  которые не являются признаком неоперабельности. Большое внимание нужно уделять пальпации печени.  Выявление гепатомегалии,  бугристости ее ткани дает основание заподозрить наличие отдаленных метастазов в печени. Такие больные нуждаются в лапароскопическом и УЗ-исследовании.
            Лабораторные исследования в диагностике рака желудка играют второстепенную роль. 
            Рентгенологические исследования включают рентгеноскопию грудной клетки,  желудка.  Рентгеноскопия грудной клетки позволяет исключить метастазы  в легкие. Рентгенологические симптомы рака желудка:  
  1. Дефект наполнения,  предопределенный наличием опухоли .
  1. Деформация контуров желудка .
  2. Патологические изменения рельефа слизистой оболочки.
  3. Отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения.
             Комплексное эндоскопическое исследование для многих больных является решающим методом исследования.  Оно включает осмотр слизистой и взятие материала для гистологического исследования. Эндоскопия  с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает правильную диагностику в 95-99% больных. В клинических условиях гастроскопия ни в каком случае не должна конкурировать или заменять рентгенологически метод, поскольку эти два метода дополняют один другого.
            УЗД и КТ брюшной полости необходимые для выявления отдаленных метастазов и прорастания рака желудка в смежные с ним органы.
            Возможно ли применение указанных методов для скрининга рака желудка? В Японии эндоскопический скрининг значительно уменьшил количество опухолей, которые прорастают за пределы желудка. В настоящее время считается целесообразным проведение выборочного скрининга среди людей с повышенным риском развития рака желудка, например, у больных с пернициозной| анемией, язвенной болезнью желудка, гастритом оперируемого желудка.
 
7. Рак желудка может быть вылечен только хирургическим путем, хотя нужно отметить стремление отечественных и зарубежных онкологов создать комбинированные и комплексные методы лечения. Хирургическое лечение предусматривает не только адекватный объем оперативного вмешательства на самом органе, но и широкое удаление окружающей клетчатки с регионарными лимфатическими узлами единым блоком с желудком.
            В настоящее время в онкологической практике утверждались три типа радикальных операций: 
  1. дистальная субтотальная резекция желудка
  2. проксимальна|я субтотальная резекция
  3. гастрэктомия
            Дистальную  субтотальную резекцию желудка выполняют при экзофитных опухолях и, в виде исключения, при небольших эндофитных раках дистальной трети желудка. Проксимальную субтотальную резекцию желудка выполняют при экзофитных опухолях верхней трети желудка, который распространяется на розетку кардии или пищевод, чаще торакоабдоминальным доступом. В других случаях выполняется гастрэктомия. При распространении опухоли на пищевод гастрэктомия дополняется резекцией пищевода торакоабдоминальным доступом.
            При прорастании опухоли соседних с желудком органов и тканей выполняется комбинированная операция. Операция заключается в резекции желудка или гастрэктомии  одним блоком  с пораженной частью соседнего органа (поперечноободочной кишкой, поджелудочной железой, печенью и так далее). В связи с тем, что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдаются метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки, ряд онкологов считает целесообразным выполнение спленэктомии  по поводу опухолей верхних отделов желудка. Общей особенностью радикальных операций при раке желудка есть обязательная мобилизация и удаление в едином с желудком блоке большого и малого сальников, перевязка сосудов, которые кровеобеспечивают желудок около их источников с тем, чтобы в ходе операции вместе с пораженным органом были удаленные и регионарные лимфатические узлы, которые могут быть поражены метастазами.
             Противопоказаниями к радикальному оперативному лечению рака желудка служат асцит, желтуха, предопределенная  метастазами в печень, отдаленные метастазы (Вирхова, Шницлера, Крукенберга и проч.). В таких случаях целесообразно обсудить показания к паллиативной операции.
             При запущенных формах рака желудка для ликвидации обременительных симптомов и улучшения общего состояния больного  в ряде случаев возможно выполнение паллиативных и симптоматических оперативных вмешательств. Паллиативная резекция желудка показана при технически легко удаляемой опухоли в относительно крепких больных при запущенном раке прямой кишки в случаях, когда риск оперативного вмешательства небольшой. Операция позволяет улучшить качество жизни больного и, возможно, немного продлить жизнь, особенно в случае применения адъювантной химиотерапии.
             Симптоматические операции выполняются с целью облегчения состояния больного в связи с рядом обременительных симптомов, например при неоперабельной стенозирующей опухоли выходного отдела желудка выполняется обходной гастроэнтероанастомоз, а при раке кардиального отдела желудка с явлениями выраженной дисфагии - гастростомия.
             В лучевой терапии злокачественных новообразований желудка ограничены возможности. Она применяется в основном с паллиативной целью и только при раке кардиального отдела возможно ее использование как компонент комбинированного лечения. При этом облучают желудок и ближайшие лимфатические узлы. Предоперационная лучевая терапия улучшает отдаленные результаты лечения приблизительно на 10%.
             Вопрос о целесообразности адъювантной химиотерапии после оперативного лечения в настоящее время остается спорным, однако при применении 5-фторурацила, доксорубицина и митомицина достигнут определенный положительный эффект. Химиотерапия обычно применяется при запущенных формах рака желудка. Эффективность ее не высока. В 20-25% больных удается получить временный эффект при назначении таких препаратов, как 5-фторурацил, Фторафур, митомицин-3-3--с, адриамицин. Перспективной считается схема препаратов FAM-I (5-FU, адриамицин, митомицин-3с), FAM-II (Фторафур, адриамицин, митомицин-3-3-------), FAP (5-FU, адриамицин, цисплатин). 
             К симптоматическому лечению придется прибегать в случаях далеко зашедшего рака желудка, или в тех случаях, когда общее состояние больного не позволяет сделать операцию, лучевую или медикаментозную терапию. К средствам общего влияния относят чагу (березовый гриб), назначение которой,  кроме психотерапевтического эффекта, предоставляет в ряде случаев благоприятное влияние на аппетит, уменьшает диспептические явления, снижает боли. Существенную помощь оказывает своевременное назначение наркотиков. В далеко зашедших случаях, которые сопровождаются асцитом, благоприятный терапевтический эффект может быть получен при парацентезе с одновременным внутрибрюшным введением Тиотеф. Больному необходимая высококалорийная, механически и термически щадящая диета. Недостаточную жидкость, электролиты, белки, жиры и углеводы необходимо компенсировать парентеральным путем.
 
8. Отдаленные результаты радикальных операций зависят от стадии, гистологического строения опухоли, характера роста и других факторов.
Пятилетняя выживаемость при 1 стадии составляет 87-100% , при 2 стадии - 70-80% , при 3 стадии - 20-30% .При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах 5-летняя выживаемость достигает 50-60% . Пятилетняя выживаемость после комбинированных операций составляет 20-30%.
 
Комментарии (0)
Добавить комментарий
Прокомментировать
-->