Патофизиология шока, патогенез геморрагического шока
18.02.2018 2041 0 tumbat22

Патофизиология шока, патогенез геморрагического шока

    Физиологические понятия
 Необходимый кровоток в органах и тканях обеспечивается сердечным выбросом - (СВ, или минутный объем сердца - произведение ударного объема на частоту сердечного ритма) и общим периферическим сопротивлением сосудов (ОПСС). Сопротивление определяется, главным образом, поперечным сечением резистивных сосудов (мелкие артерии и артериолы) и обратно пропорционально 4-й степени радиуса сосуда. Тонус артериол характеризуется гладкой мускулатурой и обеспечивает как уменьшение, так и повышение перфузионного давления.  Заполение артериального русла и поддержание АД зависит от сердечного выброса (СВ). Нормальная, или достаточная величина СВ определяется: 1) преднагрузкой, т.е. объемом крови, возвращаемой к сердцу по венам (измеряется по конечному диастолическому объему желудочков); 2) сократимостью миокарда; 3) постнагрузкой, т.е. сопротивлением току крови, которое обеспечивается сосудистым тонусом (резистентностью); его уровень отражает величина АД. Повышение или снижение АД регулируется многими общими или местными системами: активность вегетативной нервной системы, синокаротидная или аортальная рефлекторная зона, гуморальные и гормональные 
факторы (норадреналин, адреналин, вазопрессин, ренин-ангиотензин- альдостероновая система, кинины, простагландины и др.). В последние два десятилетия огромное значение придается ауторегуляции местного кровотока, осуществляемого эндотелием сосуда через оксид азота (дилатация), эндотелины (сужение сосуда). Тесное взаимодействие многих контролирующих систем обеспечивает достаточно постоянный уровень среднего АД во время всего сердечного цикла в пределах 90-100 мм рт.ст.
Рассчитывается среднее АД по формуле: АД сред= АД дист.+АДсист.-АДдиаст/3 

Патогенез
 Ряд патофизиологических механизмов шока являются универсальным независимо от этиологической причины. В финале необратимого шока развивается гибель клеток; восстановление нормальных параметров СВ, АД и тканевой перфузии (кровообращения) уже не может предотвратить этот процесс. При гиповолемическом, септическом, кардиогенном и обструктивном шоках первично или вторично страдает СВ. В одних случаях это обусловлено недостаточным возвратом венозной крови (падение преднагрузки), а при кардиогенном и септическом шоке (поздние стадии) снижена насосная функция сердца. При всех разновидностях шока отмечается уменьшение капиллярного кровотока. Вследствие этого доставка кислорода и энергетических субстратов, а также выведение конечных продуктов обмена становятся недостаточными. Развивается локальное нарушение обмена веществ в тканях, отличительным признаком которого является метаболический ацидоз. Под влиянием аци-  доза возникают два феномена, которые имеют большое значение в дальнейшем развитии нарушений микроциркуляции при шоке: 
- нарушение равновесия сосудистого тонуса артериол и вен (шоковая специфическая вазомоция); 
- повышенная свертываемость протекающей крови (гиперкоагуляция).
 В ответ на абсолютную (обусловлена, например, кровопотерей) или относительную (обусловлена несоответствием ОЦК и увеличивающейся емкости сосудистого русла) гиповолемию происходит активизация симпатоадреналовой системы, выражающаяся вначале увеличением частоты сердечных сокращений, а затем периферической вазоконстрикцией. Последняя является следствием уменьшения минутного объема сердца (МОС). Причем, спазм сосудов в первую очередь затрагивает кожу, затем - органы брюшной полости, в т.ч. почки, но не касается сердца и мозга, что в конечном итоге приводит к повышению периферического сопротивления сосудов и централизации кровообращения. 
Вазоконстрикция касается прекапиллярных (артериолы) и посткапиллярных (венулы) сосудов. Капиллярная перфузия и гидростатическое давление в капиллярах уменьшаются. Как следствие относительного преобладания каллоидно-осмотического давления в крови, жидкость из интерстиция устремляется в капилляры. С прогрессированием шока развивается локальное гипоксическое нарушение обмена веществ вследствие накопления кислых продуктов обмена, что приводит к расширению прекапиллярных сосудов, в то время как посткапиллярные сосуды остаются сужеными. Кровь, таким образом, может устремиться в капилляры, отток из которых, однако, затруднен. Вследствие этого кровоток замедляется, кровь скапливается в капиллярах, повышается внутрикапиллярное давление. Благодаря преобладанию гидростатического давления, плазма переходит из обоих капиллярных отделов в интерстиций. Замедление кровотока и сгущение крови способствуют агрегации клеток крови. Типичными клеточными агрегатами являются эритроциты, собранные в форме монетных столбиков и скопления тромбоцитов в виде глыбок. Вследствие замедления кровотока, агрегации клеток и сгущения крови резко повышается ее вязкость. Кровь становится настолько вязкой, что возникает почти непреодолимое сопротивление кровотоку. Замедление кровотока наряду с общим повышением свертываемости крови при шоке приводит, наконец, к спонтанному свертыванию  крови в капиллярах. Образуются капиллярные микротромбы. Этот процесс обозначается как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови при шоке. В тяжелых случаях нарушения микроциркуляции кровоток полностью прекращается. Нарушение микроциркуляции характерно для всех форм шока независимо от его причины. В клинике о состоянии микроциркуляции можно судить по динамике следующих признаков: 
1. Изменение цвета кожных покровов. 
2.Температурный градиент (возрастание температурного градиента между кожей и прмяой кишкой более 2 ° С). 
3.Минутный диурез (уменьшение диуреза до 0,5 мл/мин. Менее 30 мл/час). 
4. Биохимические показатели крови, показатели кислотно основного состояния и газов крови (наличие метаболического ацидоза). 
5.Показатели свертывания, противосвертывания и фибринолиза, определяющие стадии ДВС-синдрома. 
 
Патофизиология геморрагического шока
 
В механизме развития геморрагического шока необходимо выделить два типа компенсаторно-приспособительных механизмов.
  1. Вазоконстрикторный тип
    • ­ тонуса СНС, глюкокортикоиды, ­ ренин-ангеотензин-альдостероновая система, аутогемоделюция) - централизация кровообращения.
    •  В этой стадии происходит спазм прекапиллярных и посткапиллярных сфинктеров, набухание сосудистого эндотелия, что приводит к открытию артерио-венозныханастамозов и шунтированию крови. 
 
  1. Вазодиляторный тип
    • В этой стадии в результате развития тяжелого метаболического ацидоза происходит расслабление прекапиллярных сфинктеров, но спазм посткапиллярных сфинктеров сохраняется (a-адренорецепторы более устойчивы к ацидозу). Это приводит к тому, что на фоне повышенного гидростатического давления в капилляре и повышенной проницаемости мембран сосудов происходит потеря плазмы, ацидотическое депонирование крови в капилляре, развитию капилляростаза, сладж-синдрома, ДВС-синдрома.
Основным механизмом развития циркуляторного шока является гиповолемия и низкое перфузионное давление, что не обеспечивает оптимальных параметров кислородного транспорта (доставки, потребления кислорода, а также тканевой экстракции).

 

Патогенез развития полиорганной недостаточности при геморрагическом шоке
 
                 Повреждение (травма, кровопотеря, ишемия, гипоксемия)
                                                           
                                   Снижение ОЦК и венозного возврата,
                                   синдром малого сердечного выброса,
                                   повышение общего периферического
                                   сопротивления сосудов (ОПСС)
                                                           
                                 Циркуляторная и гемическая гипоксемия
                                                           
                          Синдром системного воспалительного ответа
                                                          (SIRS)
                                                                                                                                 
 
Гемодинамические изменения:
-депресиямиокарда;
-перераспредиление
кровотока;
-вазоконстрикция;
-синдром малого  
 сердечного выброса
Микроциркуляторные изменения:
-повреждениеэндотелия
  (набухание);
-сладж-синдром;
-микротромбообразование;
-артериоло-венулярное
шунтирование
Ухудшение утилизации кислорода
                                                                   
                                                    Шоковая клетка
                                            Дисфункция любого органа

                             Синдром полиорганной недостаточности (ПОН)
                                       синдром дыхательных расстройств
                                                    энцефалопатия
                                           синдром почечной дисфункции

                                          синдром печеночной дисфункции
                                                     стресс-язвы ЖКТ
 

В развитии ПОН выделяют три основные фазы:
  1. Индукционную фазу, которую запускают различные факторы (травма, кровопотеря, ишемия, инфекция). Эти воздействия переводят полиморфноядерные нуклеары и эндотелиоциты в состояния «кислородного взрыва», результатом чего является хаотический выброс в кровоток цитокинов, эйкозаноидов, медиаторных аминов и др.
  2. Каскадная фаза, сопровождается развитием развитием острого легочного повреждения, активацией каскадов калликреин-кининовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы и др.
  3. Фаза вторичной аутоагрессии, характеризуется предельно выраженной органной дисфункцией и гиперметаболизмом, что приводит к потере ауторегуляции гомеостаза.
            На основании этого необходимо выделить патогенез формирования «шоковых почек» и «шоковых легких»

                                          Формирование «шоковых почек»
                                                      (Nisseuson A.R., 1999)
Шокогенный фактор (боль, гиповолемия)
                                
Повышение тонуса симпатической нервной системы (СНС)
                                
Снижение почечного плазмотока, ишемия почечной ткани.

                                
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
                            
Спазм афферентных сосудов, задержка натрия и воды
                                
Углубление почечной ишемии (переход функциональной ОПН в органическую)
                                

Повреждение эндотелия почечных сосудов

                             
Ишемический некроз эпителия извитых канальцев
и развитие острой почечной недостаточности 

   В формировании респираторного дистресс-синдрома выделяют три стадии (GattioniL., BombinoM., PelosiP. etal., 1994):
1-я стадия
Активированные лейкоциты и тромбоциты скапливаются в капиллярах, интерстиции, освобождая при этом простагландины, токсические кислородные радикалы, протеолитические фарменты. Повреждение эндотелия легочных капилляров и эпителия альвеол, приводит к плазморрагии в интерстиции и в альвеолярное пространство, ателектазирование.
2-я стадия
 Интерстициальное и бронхоальвеолярное воспаление, пролиферация эпителия и интерстициальных клеток.
3-я стадия
Интерстициальный фиброз, что приводит к снижению вентиляционно-перфузионного соотношения, легочной гипертензии и респираторной гипоксемии.

 

Шоковая клетка

Циркуляторная и гемическая гипоксемия 

Ишемия (нарушение специфических и неспецифических функций) 

Активация анаэробного гликолиза и угнетение окислительного декарбоксилированияпирувата


Снижение активности цикла трикарбоновых кислот (ЦТК) (угнетение ацетил-КоА), тканевого дыхания (угнетение HAДН2+), синтеза высших жирных кислот (ВЖК), холестерина (угнетение ацетил-КоА), что приводит к развитию гипоэргического состояния

Лактат-ацидоз ® разобщение окислительногофосфорилирования

Угнетение активности К+ - Na+ АТФ-азы и Са2+-Mg2+-АТФ-азы ® клеточная гипергидратация (набухание эндотелиоцитов) + задержка  Са2+ в цитоплазме (активация апоптоза, Pg-каскада, разобщение окислительного фосфорилирования, спазм)


Набухание митохондрий: разобщение окислительного фосфирилирования, угнетение тканевого дыхания, нарушение функций челночных механизмов (глицерофосфатный и малатаспартатный) ® увеличение редокс-потенциала ® эффект Кребтри® уменьшение активности цикла трикарбоновых кислот (ЦТК)

Активация перикисного окисления липидов (ПОЛ) и снижение антиоксидантной защиты

В результате набухания лизосом происходит повреждение мембраны и выход протеаз, что приводит к аутолизу (является патофизиологической основой декомпенсированного необратимого шока).Активация калликреин-кининовой системы:

                        XII фактор (Хагемана)
                                     
                        Калликреиноген
                                     Ацидоз, протеазы, КХА, XII фактор.
                      Калликреин + a2-глобулин
                                     
                               Каллидин
                                     Аминопентидаза
                                 Брадикинин
(вазодилятация, повышение проницаемости мембран, медиатор боли)
 
Как финал шока происходит гибель клетки:
  • Гипоксический некробиоз
  • Свободно-радикальный некробиоз


 
Комментарии (0)
Добавить комментарий
Прокомментировать
-->